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尊严疗法对临终患者焦虑、抑郁及希望水平影响的Meta分析

2018-06-13蔡倩潘梦燕沈翠珍

浙江医学 2018年10期
关键词:终末期结果显示异质性

蔡倩 潘梦燕 沈翠珍

尊严疗法(dignity therapy,DT)是由加拿大马尼托巴大学Chochinov教授等在提出了临终患者尊严理论模型[1-2]的基础上创立的一种新型、简洁的个性化心理干预方法。这种心理疗法旨在缓解终末期患者生理、心理及社会方面的困扰,减轻患者的悲伤情绪,挖掘个体自我存在的价值及生命意义,从而改善这些患者的生活质量[3]。目前,DT主要应用于临终老年人和肿瘤终末期患者,其应用仍处于推广阶段。由于临终患者在生理、心理和社会方面普遍存在尊严相关问题,国内外关于DT的研究不断增多,但对于其实际应用效果尚未形成公认的结论。因此,本研究旨在通过搜集目前国内外有关对比DT干预与常规护理对终末期患者心理状态的随机对照试验,系统评价DT对终末期患者焦虑、抑郁及希望水平的干预效果,以期为临终患者尊严治疗的有效性提供科学依据。

1 资料和方法

1.1 检索策略 计算机检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Scopus、EMBASE、EBSCO、OVID、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)及万方数据知识服务平台。检索时限均为建库至2017年3月,英文检索词为“dignity therapy”,中文检索词为“尊严疗法”。此外,采用谷歌学术等搜索引擎查找有关文献,并且采用滚雪球法追查已纳入文献的参考文献并进行手工检索。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:(1)研究对象为终末期患者,年龄≥18岁;(2)研究内容为DT的干预效果;(3)研究类型为随机对照试验(RCT);(4)结局指标为反映焦虑、抑郁及希望水平的相关指标;(5)中英文发表的文献。排除标准:(1)重复发表的文献;(2)综述文献;(3)概念性研究的文献;(4)文献没有报道各自干预治疗结局指标的情况,无法判断疗效;(5)只有摘要或无法获取全文。

1.3 文献筛选和资料提取 将检索出的文献导入EndNoteX7软件。由2位研究者根据研究目的、纳排标准分别初步对检索出的文献进行独立筛选,所有初筛纳入的文献阅读全文以进行二次筛查,对纳入文献持不同意见时进行讨论协商以达成共识。对最终纳入的文献形成文献提取表格,提取资料包括:纳入文献第一作者与发表年限、研究对象纳入与排除标准、分组方法、样本量、干预与对照措施、干预时间、结局指标等。

1.4 文献质量评价 根据Cochrane协作网在2011年更新的“对干预性研究进行系统评价的Cochrane手册-5.1.0版”中[4],提出可从7个方面对随机对照试验进行质量评价:(1)随机顺序的产生;(2)对随机方案的分配隐藏;(3)对研究对象及干预实施者采取盲法;(4)对结果测评者采取盲法;(5)结局指标数据的完整性(失访情况);(6)选择性报道研究结果的可能性;(7)其他方面的偏倚来源。由2位研究者独立对每个项目作出“偏倚风险低”、“偏倚风险高”、“不清楚”的判断。如果对纳入文献的偏倚风险评价存在分歧,2位根据上述标准对文献质量进行讨论,达成共识后决定最终纳入还是剔除该文献。

1.5 统计学处理 采用RevMan5.3统计软件。因本次Meta分析结局评价指标(焦虑、抑郁及希望水平)均为连续性变量资料,且各研究的结局指标评价量表有差异,故合并分析时若纳入研究采用的结果测量工具相同,则采用均数差值(MD)及其95%可信区间(95%CI)为效应指标;若结局指标评价表不同,则选用标准化均数差值(SMD)并计算95%CI。采用χ2检验分析各研究间的统计学异质性,并结合I2定量判断异质性的大小。若异质性检验P≥0.1,I2≤50%,认为各研究间具有同质性,选用固定效应模型进行Meta分析;如果P<0.1,I2>50%,提示研究间存在统计学异质性,首先分析异质性的来源,并根据可能导致异质性的原因进行亚组分析,在排除临床异质性或方法学异质性的影响后,选择随机效应模型计算合并量,同时进行敏感性分析。Meta分析的检验水准α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 数据库初检出相关文献686篇,通过追溯主题相关文献补充2篇。经过逐层筛选后,最终纳入7个随机对照试验(RCTs)[5-11],其中英文3篇,中文4篇。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征 见表1。

2.3 纳入研究的方法学质量 见表2。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 对终末期患者焦虑的影响

2.4.1.1 干预≤1周 一个RCT[9]采用HADS评价了DT干预<1周时对临终患者的影响,结果显示DT组和对照组焦虑改善无统计学意义[MD=0.39,95%CI:(-3.22,2.45),P=0.78]。

2.4.1.2 干预>1周 4个RCTs分别[5-7,9]采用SAS、HADS-a、SCL-90评价了DT干预>1周对焦虑的影响,共纳入323例患者。随机效应模型Meta分析结果显示,干预>1周时DT组能改善患者焦虑,差异有统计学意义[SMD=-0.95,95%CI:(-1.86,-0.05),P<0.01]。为进一步研究,按照焦虑评价量表的不同进行亚组分析:2个RCTs[5,7]采用SAS,随机效应模型合并分析结果显示DT组焦虑的改善优于对照组,差异有统计学意义[SMD=-1.77,95%CI:(-2.22,-1.31),P<0.01];1 个 RCT[9]采用HADS-a,随机效应模型结果显示DT组和对照组患者焦虑水平无统计学意义[SMD=0.05,95%CI:(-0.54,0.63),P=0.87];1个 RCT[6]采用 SCL-90,结果显示 DT 组焦虑的改善优于对照组,差异有统计学意义[SMD=-0.39,95%CI:(-0.76,-0.01),P<0.05](图2)。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的偏倚风险评估

图2 DT干预>1周时对临终患者焦虑影响的Meta分析

2.4.2 对终末期患者抑郁的影响

2.4.2.1 干预≤1周 2个RCTs[9-10]分别采用HADS-d、GDS评价了患者采用DT≤1周时对抑郁的影响,共纳入105例患者。固定效应模型Meta分析结果显示,DT组和对照组患者抑郁改善差异无统计学意义 [SMD=-0.10,95%CI:(-0.48,0.29),P >0.05],详见图 3。

图3 DT干预≤1周时对临终患者抑郁影响的Meta分析

2.4.2.2 干预>1周 6个RCTs[5-7,9-11]分别采用SDS、HADS-d、SCL-90、GDS评价了患者DT干预时间>1周时对抑郁的影响,共纳入463例患者。随机效应模型Meta分析结果显示,DT干预>1周时能够改善终末期患者的抑郁水平,差异有统计学意义[SMD=-0.85,95%CI:(-1.61,-0.09),P<0.01]。进一步根据研究所采用的抑郁评价量表的不同进行亚组分析:2个RCTs[5,7]采用SDS,随机效应模型合并分析结果显示DT组抑郁的改善优于对照组,差异有统计学意义[SMD=-2.09,95%CI:(-2.61,-1.56),P<0.01];2 个 RCTs[9,11]采用 HADS-d,随机效应模型结果显示DT组和对照组患者抑郁改善无统计学意义 [SMD=-0.02,95%CI:(-0.37,-0.33),P=0.90];1个RCT[6]采用SCL-90,结果显示DT组焦虑的改善优于对照组,差异有统计学意义[SMD=-0.81,95%CI:(-1.20,-0.43),P<0.01];1 个 RCT[10]采用 GDS,结果显示DT组和对照组患者抑郁改善无统计学意义 [SMD=-0.15,95%CI:(-0.66,0.35),P >0.05],详见图 4。

图4 DT干预>1周时对临终患者抑郁影响的Meta分析

2.4.3 对终末期患者希望水平的影响

2.4.3.1 干预≤1周 2个RCTs[9-10]采用HHI评价了DT干预≤1周时对患者希望水平的影响,共纳入105例患者。固定效应模型Meta分析结果显示,DT组和对照组患者希望水平差异无统计学意义 [MD=1.41,95%CI:(-0.17,2.99),P >0.05],详见图 5。

图5 DT干预≤1周时对临终患者希望水平影响的Meta分析

2.4.3.2 干预>1周 5个RCTs采用[5-6,8-10]HHI评价了DT>1周时对患者希望水平的影响,共纳入401例患者。随机效应模型Meta分析结果显示,DT干预>1周时能够改善终末期患者的希望水平,差异有统计学意义[MD=3.74,95%CI:(0.89,6.59),P<0.05],详见图 6。

2.5 敏感性分析 为确保本次研究合并结果的可信性,采用比较不同合并模型以及将各结局指标的研究逐个剔除后所得合并效应量间的差异行敏感性分析,结果显示合并结果并无明显变化,提示Meta分析结果基本稳健。

图6 DT干预>1周时对临终患者希望水平影响的Meta分析

3 讨论

临终患者在生命的晚期经受着来自身体病痛的折磨、治疗手段的不良反应、家庭支持降低、对死亡的恐惧等众多压力,使得患者负性情绪持续积累[12-13]。而DT作为一种个体化的心理干预,能有针对性的进行干预治疗,缓解生命末期患者生存、社会心理的困扰,从而减轻患者的悲伤情绪[14]。与此同时,DT强调患者的参与,帮助患者及其家属回忆患者的积极事件。然而,干预时间不足1周时,DT并未显示出改善焦虑、抑郁以及希望水平的效果,分析原因可能为:(1)抑郁、焦虑以及希望水平降低是患者因面临死亡所带来的持续累积的心理问题,改善这三个问题需要达到一定的干预时间,才会显示出DT的积极效果;(2)所研究的纳入研究数量较少,可能存在一定的偏倚。同时对焦虑的6项Meta研究分析显示,DT干预≥1周有利于减轻焦虑情绪。将各项研究按评价工具的不同纳入亚组分析时,采用SCL-90、SDS评价焦虑指数时,DT能够缓解临终患者的焦虑情绪;而采用HADS、GDS时,DT并未显示其对焦虑的效应。分析原因可能为:(1)上述结果的细微差异可能与使用不同量表在评价焦虑时存在一定误差有关;(2)国内外的国情不同,患者应对方式不同;(3)干预时间不足2周可能对这种结果有一定的改善,但还未显现。

本研究的局限性:(1)仅检索了公开发表的中、英文文献,可能存在文献收录不全面而引发发表偏倚。(2)各研究对于DT干预时长、评价时间不一致,可能对合并结果造成一定影响;提示临床人员应制定统一完善的DT方案,以规范具体干预内容,确保干预措施具体落实到位。(3)鉴于研究数量较少、研究间存在异质性,未能将自尊状况等其他结局指标纳入Meta分析;提示以后开展DT研究时对其进行评价,应从多个方向探究DT的干预效果。

综上所述,DT在干预>1周时有助于改善临终患者的焦虑、抑郁及希望水平;而干预≤1周时未显示出对抑郁、焦虑及希望水平的改善效应。建议在临床实施DT时,为保证满意的干预效果,将干预时长延长至1周以上。DT作为一种心理疗法,具有低成本、非侵入性、无

任何不良反应、易被患者所接受的优势,值得在临床实践中推广应用。同时,未来需多开展更多中心、大样本、高质量的随机对照试验,以为其临床实践提供进一步的循证证据。

4 参考文献

[1]Chochinov HM,Hack T,Hassard T,et al.Dignity in the terminally ill:a cross-sectional,cohort study[J].Lancet,2002,360(9350):2026-2030.

[2]Chochinov HM,Hack T,McClement S,et al.Dignity in the terminally ill:a developing empiricalmodel[J].Soc SciMed,2002,54(3):433-443.

[3]Hack TF,McClement SE,Chochinov HM,et al.Learning from dying patients during their final days:life reflections gleaned from dignity therapy[J].Palliat Med.,2010,24(7):715-723.

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[14]Hack T,McClement S,Chochinov HM,et al.Learning from dying patients during their final days:life reflecting gleaned from dignity therapy[J].Palliat Med,2010,24(7):715-723.

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