Delphi理念下健康教育对老年冠心病患者的影响

董雪飞　杨辉　刘盼　贾大林

冠心病（CHD）是老年人群中常见的心血管疾病，逆转动脉血管病理进程，防止病情恶化是CHD主要治疗内容[1-2]。老年患者因对CHD健康知识较为缺乏，多存在治疗依从性差的问题，影响治疗效果。目前，老年CHD患者健康教育已逐渐引起临床重视，但仍未能取得理想效果。德尔菲（Delphi）理念注重筛选健康教育的核心信息，已被多次报道[3-4]，但尚缺乏在改善老年CHD患者治疗依从性中的研究。我院自2014年开展Delphi理念下的健康教育模式以来，取得一定成果。报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

纳入2013年2月—2015年3月我院90例老年CHD患者作为研究对象，其中2013年2月-2014年2月45例接受常规健康教育为对照组，男26例，女19例；年龄（69.56±4.24）岁；美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级22例，Ⅲ级16例；文化程度：小学及以下14例，初中和高中20例，本科及以上11例；婚姻状况：已婚36例，丧偶9例；收入水平：＜3 000元/月12例，3 000～5 000元/月23例，＞5 000元/月10例。2014年3月—2015年3月45例接受Delphi法理念指导的健康教育模式为观察组，男29例，女16例；年龄（68.79±3.68）岁；心功能Ⅰ级9例，Ⅱ级24例，Ⅲ级12例；文化程度：小学及以下11例，初中和高中26例，本科及以上8例；婚姻状况：已婚35例，丧偶10例；收入水平：＜3 000元/月13例，3 000～5 000元/月20例，＞5 000元/月12例。两组一般资料比较均无统计学差异（P＞0.05）。

1.2　纳入和排除标准

纳入标准：符合冠心病诊断标准[5]：可见典型心绞痛症状，心电图运动负荷试验阳性或胸痛时可见ST-T动态改变；NYHA心功能Ⅲ级及以下；均签署知情同意书。排除标准：精神意识障碍或合并神经系统疾病；合并有恶性心律失常、心源性休克；恶性肿瘤患者。

1.3　方法

观察组：（1）依据Delphi法拟定教育内容：①查阅文献：利用知网、万方、Pub Med等数据库以“冠心病”“健康教育”、“依从性”等为关键词检索文献，整理文献，归纳主要条目，记录我院45例老年CHD患者健康和依从性状况，根据患者意见，初步拟定内容。②专家咨询：向16名专家（医师、护师各8名）进行两轮咨询，专家咨询以邮件和现场咨询形式进行，要求专家对健康教育内容评分，并提出修改意见。整理专家意见，修订内容和方法，进行第2轮咨询，方法同第1轮。根据专家意见修订健康教育方案，以重要性赋值均数＞3.5，满分比＞20%，变异系数＜25%为标准对健康教育项目进行筛选[6]，并最终确定其条目。（2）健康教育方法：①合理情绪疗法：通过心理诊断→自我领悟→再教育模式缓解负性情绪，主动与患者交流，给予关怀，建立良好护患关系后，掌握患者生活方式、饮食习惯及性格特点，再利用质疑和夸张式提问使患者自我体会，领悟不良情绪和行为对CHD的影响，讲解CHD基础知识、防治原则及注意事项。②放松训练：指导患者以静卧和闭门养神的形式进行深呼吸和肌肉放松训练，闭目养神时嘱患者放松，播放轻音乐，15～20 min/次，2～3次/d。③自尊和自我实现需求：积极与患者家属沟通，家属悉心陪护，让患者感受家庭关怀，根据患者喜好帮助患者培养业余爱好，参与社团和集体活动。④专业指导：向患者讲解CHD的诱发因素、临床表现及急救办法，嘱患者院外适量运动，如散步、太极拳，以不感疲惫为度，定期复查，根据医嘱指导院外规范用药，嘱患者避免吸烟、酗酒、暴饮暴食等不良生活方式。

对照组：入院后收集基本病例资料，根据既往病史嘱患者避免CHD高危因素，住院期间对患者进行心理疏导，讲解CHD基本知识，出院时指导其规范用药，嘱定期复查。两组出院时开始进入随访，随访以电话、上门问诊及入院复诊形式进行，将心率失常、心肌梗死、心肌缺血、脑梗死、脑出血定义为心血管事件，以出院后发生心血管事件为随访终点。

1.4　观察指标

采用36项健康调查量表（SF-36）[7]评估生活质量，该量表包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、精力、社会能力、情感职能及精神健康。得分=[（实际得分-可能最低分）/（可能最高分-最低分）]×100%。治疗依从性参照任杰等[8]冠心病患者生活方式护理干预描述，整合成依从性量表对患者进行评估，生活方式包括不吸烟、不饮酒、体重控制、运动、低盐低脂饮食、起居规律、身心愉快7个方面，按Likert5级评分法赋分（根本做不到1分，一般做不到2分，偶尔做到3分，基本做到4分，完全做到5分），得分越高依从性越好。

1.5　统计学方法

选用SPSS19.0统计学软件处理数据，计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验，计数资料以（%）表示，组间比较行χ2检验，2年无事件生存情况采用Kaplan Meier描述，组间比较采用Log Rank检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　两组随访结果

观察组平均随访（21.23±4.56）个月，失访2例，发生心肌梗死5例，心肌缺血4例，心律失常3例，脑出血1例，死亡2例，其中1例死于心肌梗死，1例死于脑出血，共发生心血管事件13例，发生率为30.23%。对照组平均随访（22.78±5.01）个月，失访3例，发生心肌梗死7例，心肌缺血6例，心率失常4例，脑出血2例，死亡3例，其中2例死于心肌梗死，1例死于脑出血，共发生心血管事件19例，发生率45.24%。观察组2年无事件生存时间（22.36±0.48）月，对照组为（17.80±1.15）月，两组间差异有统计学意义（Log Rank χ2=3.902，P=0.048），两组心血管事件发生率无统计学差异（χ2=2.038，P=0.153）。见图1。

2.2　两组生活质量比较

两组出院2年时SF-36各项评分较入院时均显著提高（P＜0.05），出院2年时观察组SF-36各项评分均显著高于对照组（P＜0.05）。见表1。

图1　两组2年无事件生存情况比较

表1　两组生活质量比较

2.3　两组依从性比较

两组出院2年时服药和生活方式依从性评分较入院时均显著提高（P＜0.05），出院2年时观察组评分均显著高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2　两组治疗依从性比较

3　讨论

老年患者是CHD的高发群体，且具有病情重、反复发作特点，严重影响患者生活质量，CHD病程长，患者院外治疗依从性与治疗效果密切相关。积极有效的健康教育方法对提高治疗依从性，改善生活质量具有重要意义[9]。Delphi法重视健康教育内容和体系的构建，广泛查阅文献，通过两轮咨询专家意见，确定健康教育的内容和方法。Delphi法信息反馈、统计科学、匿名的特点使健康教育内容可靠性强，已有多篇报道Delphi法在护理管理和临床中取得显著效果[10]。

本研究根据Delphi法理念，对老年CHD的健康教育内容和方法进行改进，通过确定专家、实施函询、统计分析等方法最终确定健康教育的项目并用于临床，结果显示患者生活质量得到显著改善，提示Delphi法理念指导下的健康教育模式对提高老年CHD具有较大的应用前景。老年CHD患者因反复发作的心绞痛症状多伴有焦虑抑郁等负性情绪，成为影响院外治疗依从性的主要原因[11]，本研究经Delphi法分析，将情绪疗法作为首要因素进行干预，根据ABC理论，在了解患者诱发性事件和患者对事件看法、解释及评价的基础上，通过诱导式教育方法消除导致负性情绪的诱因。徐亚莉等[12]也认为CHD患者对诱发性事件的解释和评价是导致认知行为的直接原因，因而情绪疗法以了解患者性格特点、生活方式为心理干预的依据进行护理干预能显著改善治疗依从性。另外，本研究注重对患者的放松训练，这对改善老年患者焦虑抑郁情绪具有重要意义，与薛卫红等[13]报道音乐放松疗法有助于缓解不良情绪，降低交感神经张力，减慢心率，降低血压，达到稳定患者生命体征的效果的结论一致。另外，老年患者随着年龄增长，脏腑功能衰退，CHD反复发作的心绞痛症状使患者多半有悲观失望，对生活丧失信心等情感体验，本研究注重家庭关怀，同时鼓励患者参与集体活动，让患者获得自尊和自我价值实现感，帮助患者重拾信心，积极参与治疗，改善依从性。

本研究结果也显示观察组出院2年时SF-36各项评分和治疗依从性均优于对照组，于昆等[14]还认为通过健康信念模式教育，帮助患者建立生活信念，消除负性情绪诱因，纠正不合理的思维方式，因而在改善患者社会能力和情感职能方面更具优势，这也是治疗依从性得到显著改善的重要原因。但本研究显示，两组心血管事件发生率无明显差异，可能与样本量小有关。

综上，根据Delphi法理念进行健康教育，能显著延长CHD患者无事件生存时间，改善生活质量和治疗依从性，具有较高的临床应用价值。