系统性红斑狼疮合并足细胞内陷性肾小球病1例

徐丹丹，祝胜郎，耿 舰

1.深圳市第六人民医院 肾内科，广东 深圳 518052；2.广东医科大学，广东 湛江 524000；3.南方医科大学 基础医学院 病理学系，广东 广州 510515

足细胞内陷性肾小球病是一类罕见的肾小球形态学改变[1]，笔者现对近期收治的1例足细胞内陷性肾小球病的临床资料进行回顾性分析，供通道参考。

1 临床资料

患者52岁女性，因“发现尿蛋白阳性18个月，尿频6个月”入院。2016年10月，患者因“慢性胃炎”在我院消化内科住院治疗，多次查尿常规示尿蛋白(+)～(+++)。未重视与诊治。6个月前，患者自觉尿频，尿量增多，夜尿2次/晚。后多次复查尿常规示尿蛋白(+++)；肾功能示尿素氮5.9 mmol/L，尿酸405.5 μmol/L，血肌酐84.9 μmol/L，估算肾小球滤过率61.7 ml/min，为进一步诊治收入院。20余年前患甲状腺机能亢进症，曾服用药物治疗。2007年，因疗效不佳改行放射碘治疗。2015年，体检发现甲状腺机能减退，现服用优甲乐替代治疗。体格检查：体温36.5℃，脉搏93次/min，呼吸20次/min，血压116/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。无明显贫血貌，眼睑无水肿，甲状腺无肿大，未触及结节。心、肺、腹未见异常，双下肢无水肿。尿常规：尿蛋白(+++)。24 h尿蛋白定量2.918 g。尿白蛋白/肌酐171.16 mg/mmol。血常规：白细胞计数3.7×109个/L，血红蛋白101 g/L，血小板计数141×109个/L。肝功能：白蛋白28.9 g/L，球蛋白34.5 g/L，肝酶均正常。肾功能：尿素氮6.3 mmol/L，尿酸414.0 μmol/L，血肌酐80.3 μmol/L，胱抑素C 1.37 mg/L，估算肾小球滤过率65.8 ml/min；空腹葡萄糖、血脂、电解质均正常。免疫六项：免疫球蛋白G 20.58 g/L，免疫球蛋白A 2.16 g/L，免疫球蛋白M 1.72 g/L，补体C3 0.54 g/L，补体C4 0.16 g/L。风湿两项：抗“O”58 IU/ml，类风湿因子86 IU/ml。抗核抗体两项：ANA 3551.0 AU/ml，抗双链DNA抗体9.6 IU/ml。ENA多肽谱：抗SS-A(+)，其余阴性。血管炎抗体谱：阴性。感染筛查八项：正常。甲功五项：促甲状腺激素7.9455 mIU/L，T3、T4 均正常。胸部X线影像正常；肝胆胰脾、泌尿系彩超均未见异常。

逐行肾活检病理检查。光镜下，标本经3个层面切片，主要为肾皮质，3个层面肾小球数均为4个，未见肾小球球性硬化,1个肾小球节段性硬化，其余肾小球系膜细胞和基质轻-中度局灶节段性增生，毛细血管襻开放，基底膜显增厚，外观较僵硬，PASM染色下可见肾小球基底膜呈缎带状空泡变性(图1～2)，但未见钉突样结构，系膜区、上皮下及内皮下无明显嗜复红蛋白沉积，未见系膜插入及双轨形成，壁层细胞无增生，未见新月体形成，肾小管上皮细胞空泡变性，小灶状萎缩(萎缩面积约5%)，肾间质小灶状炎症细胞浸润，无明显纤维化，小动脉管壁轻度增厚，管腔轻度狭窄。免疫荧光：荧光标本可见1个肾小球，C3，IgG1在肾小球系膜区有微弱沉积(+/-)，IgG、IgA、IgM、C1q、IgG2、IgG3、IgG4均阴性，磷脂酶A2受体(PLA2R)阴性。电镜：电镜标本经甲苯胺蓝染色，可见9个肾小球，选择其中1个肾小球超薄切片电镜下观察，毛细血管襻开放，基底膜弥漫性、不规则增厚，厚度700～1 400 nm，基底膜内可见较多微球状或微管状膜性结构(直径50～150 nm)，高倍镜下偶可见足细胞胞质突入基膜，足突弥漫性融合(图3～4)。上皮下未见电子致密物沉积，系膜细胞和基质轻度增生，系膜区可见少量电子致密物沉积，内皮下未见确切电子致密物沉积。诊断：系统性红斑狼疮合并足细胞内陷性肾小球病。患者一般情况较好，无浮肿，无肉眼血尿，尿量正常。予雷公藤多苷(60 mg/d)和泼尼松(20 mg/d)等免疫抑制治疗，辅以补钙、护胃治疗，疗效仍在随访中。

2 讨论

足细胞内陷性肾小球病的特征是光学显微镜下表现为基底膜空泡样改变，电镜下表现为广泛的足细胞胞质陷入肾小球基底膜或肾小球基底膜内具有质膜结构[2-5]。这些微粒被认为是与免疫沉积有关的肾小球基底膜损伤和修复的后遗症。2008年，日本学者Joh等[1]提出了一种新的肾小球疾病，并命名为“podocytic infolding glomerulopathy(PIG)”，并诊断标准：(1)通过光学显微镜观察肾小球基底膜中的非嗜银空泡；(2)电子显微镜下肾小球基底膜内50～150 nm的微球和/或微管，免疫复合物可能存在或不存在。足细胞内陷性肾小球病的发病机制尚不清楚，Nakajima等[6]用免疫电镜对各种肾小球疾病的细胞外结构包括微球体和纤维状结构进行分析，发现细胞外结构的膜上分布的是一些补体或补体片段，如C1s、C3d和C9。Fujigaki等[7]利用免疫电镜对足细胞内陷性肾小球病肾小球病变进行了分析，发现在基底膜中的细胞外组织结构中检测到C5b～C9补体成分和波形蛋白 (足细胞的成分)。这些结果表明，补体途径的过度激活导致的免疫异常可能在足细胞内陷性肾小球病的发病机制中起重要作用。Harada 等[8]人报道了1例多发性骨髓瘤患者，实验室检查没有发现任何自身免疫性异常或低补体血症，肾小球也没有发现补体成分的沉积(C3，C4d，C1q)，而足细胞可见扁平化、微绒毛的形成和肌动蛋白丝的增加，提示足细胞损伤。这说明足细胞损伤可能导致PIG，而非补体激活。

图1～2 肾小球系膜细胞和基质节段性增生，肾小球基底膜呈缎带状空泡变性，但毛细血管襻开放，基底膜显增厚，外观较无明显钉突样结构(PASM×200)

图3～4 肾小球基底膜内可见较多微球状或管状膜性结构，足突弥漫性融合，未见上皮下及内皮下电子致密物(电镜)

这是国内报道的第2例此类病理改变。不同于2015年徐峰等[9]报道的患者，该患者病理改变更严重，肾功能也出现了一定程度的受损，针对这类患者如何治疗尚需要进一步循证医学证据。

参考文献:

[1] Joh K,Taguchi T,Shigematsu H,et al.Proposal of podocytic infolding glomerulopathy as a new disease entity:a review of 25 cases from nationwide research in Japan[J].Clin Exp Nephrol,2008,12(6):421-431.

[2] Burkholder PM,Hyman LR,Barber TA.Extracellular clusters of spherical microparticles in glomeruli in human renal glomerular diseases[J].Lab Invest,1973,28(4):415-425.

[3] Tallqvist G,Pasternack A,Törnroth T.Indentations of the glomerular basement membrane in renal diseases.A light and electron microscopic study on ultrathin serial sections[J].Lab Invest,1976,35(4):327-336.

[4] Dales S,Wallace AC.Nuclear pore complexes deposited in the glomerular basement membrane are associated with autoantibodies in a case of membranous nephritis[J].J Immunol,1985,134(3):1588-1593.

[5] Kowalewska J,Smith KD,Hudkins KL,et al.Membranous glomerulopathy with spherules:an uncommon variant with obscure pathogenesis[J].Am J Kidney Dis,2006,47(6):983-992.

[6] Nakajima M,Hewitson TD,Mathews DC,et al.Localisation of complement components in association with glomerular extracellular particles in various renal diseases[J].Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol,1991,419(4):267-272.

[7] Fujigaki Y,Muranaka Y,Sakakima M,et al.Analysis of intra-GBM microstructures in a SLE case with glomerulopathy associated with podocytic infolding[J].Clin Exp Nephrol,2008,12(6):432-439.

[8] Harada M,Kamijo Y,Ehara T,et al.A case of podocytic infolding glomerulopathy with multiple myeloma[J].BMC Nephrol,2014,15:32.

[9] 徐 峰,朱小东,曾彩虹.足细胞内陷性肾小球病[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2015,24(4):391-394.

(收稿日期：2018-03-07)