失血性休克患者N端脑钠肽前体、血清胱抑素水平及其对早期凝血功能变化影响研究

郑 玥，石旭东，杨 科，陈长贵, 谢百发

1.重庆市第五人民医院 急诊科，重庆 400062 ；2.陆军军医大学第一附属医院急救部重庆 400062

创伤失血性休克是急诊外科常见的急重症，随着社会建设的加快及交通工具的普及，各种严重创伤发生率明显增高，创伤失血性休克的发生率也随之升高[1]，其发病机制目前尚不明确，涉及复杂的病理生理改变。有研究显示，机体凝血级联反应被激活，造成大量凝血因子消耗，引起凝血系统障碍，在休克发生发展中起重要作用，与后期多器官功能衰竭密切相关[2]。创伤失血性休克可导致机体有效血流循环量锐减，造成组织器官血流灌注严重不足，可引起心排量剧减，机体无氧代谢增强，诱发细胞代谢和全身各系统功能紊乱，最终导致多器官功能衰竭，直接威胁患者生命安全。急性心力衰竭是创伤失血性休克最常见的并发症，也是导致患者死亡的重要原因。既往研究证实，N端脑钠肽前体(N terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、血清胱抑素(cystatin，CysC)在心力衰竭患者中表达均明显升高，且与病情程度呈正相关，是心力衰竭早期诊断及病情评估的重要指标[3-4]。但目前关于NT-proBNP和CysC在创伤失血性休克患者中的表达情况及凝血功能障碍对急性心力衰竭影响的报道较少。因此，本研究对创伤失血性休克患者的NT-proBNP和CysC表达情况及早期凝血功能变化进行观察，分析凝血功能对心功能的影响，旨在为临床治疗及评估提供新方向。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2015年10月至2016年12月我院收治的创伤失血性休克患者105例为研究对象。根据患者创伤严重度评分法(injury severity score，ISS)将其分为轻中度组(ISS<25分，n=61)和重度组(ISS≥25分，n=44)。轻中度组中，男性42例，女性19例；年龄19～54岁，平均年龄(34.93±8.50)岁；病因：车祸伤30例，高处坠伤17例，锐器伤8例，钝器伤6例。重度组中，男性31例，女性13例；年龄20～58岁，平均年龄(35.12±8.46)岁；病因：车祸伤23例，高处坠伤12例，锐器伤5例，钝器伤4例。同期选择60例行体检的健康者作为健康组，其中，男性41例，女性19例；年龄22～53岁，平均年龄(34.28±8.36)岁。3组研究对象的性别、年龄比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：均符合临床创伤失血性休克诊断标准[5]；发病均为各类型创伤所致；无合并严重的心脑血管、肝肾肺等器官组织疾病。排除标准：产科、消化系统等疾病所致的失血性休克；伴有严重凝血功能障碍、出血倾向及其他血液系统疾病；近期曾服用免疫抑制剂等激素类药物，影响观察指标；合并免疫系统、内分泌系统严重疾病或恶性肿瘤；妊娠期或哺乳期女性。

1.3 研究方法 所有患者入院后均进行ISS评分，同时于次日抽取空腹外周静脉血5.0 ml，健康组则于当日抽取空腹外周静脉血5.0 ml，置于含乙二胺四乙酸的抗凝真空试管中，混合均匀后放置于3 000 r/min离心机中，高速离心分离10 min，分别分离出血浆和血清，保存于-70℃冰箱待测。采用双抗体夹心法检测血清CysC水平，试剂盒由江苏菲亚生物科技有限公司生产；采用电化学发光法检测血浆NT-proBNP水平，试剂盒由Roche Diagnostics GmbH生产。同时采用ACLTOP 300CTS全自动血凝分析仪(河北润连机械设备有限公司)检测所有研究对象的凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、血浆凝血酶时间(plasma thrombin time，TT)、活化的部分凝血活酶时间(active partial thromboplastin time，APTT)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)等凝血功能指标。

2 结果

2.1 各组观察指标比较 轻中度组、重度组患者的PT、TT、APTT、血浆NT-proBNP和血清CysC水平均明显高于健康组，FIB明显低于健康组组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。重度组患者的PT、TT、APTT、血浆NT-proBNP和血清CysC水平均明显高于轻中度组，FIB明显低于轻中度组，组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 各组观察指标比较

注：与健康组比较，①P<0.05；与轻中度组比较，②P<0.05

2.2 NT-proBNP、CysC与凝血指标的Pearson相关性分析 Pearson相关性分析显示，PT、TT、APTT与NT-proBNP均呈正相关(r值分别为3.92、4.18、5.23，P<0.05)，FIB与NT-proBNP呈负相关(r=-3.71，P<0.05)；PT、TT、APTT与CysC均呈正相关(r值分别为4.09、4.52、4.36，P<0.05)，FIB与CysC呈负相关(r=-3.22，P<0.05)。

3 讨论

创伤失血性休克是常见的急危重症，也是常见的休克类型。有研究报道，我国每年发生创伤患者人数高达350万[6]，其致死患者中约1/3因创伤失血性休克引起，且近年来发病率逐年上升，病情愈加复杂且救治难度高，严重威胁着患者的生命安全。创伤失血性休克患者早期存在高凝状态，机体在正常情况下凝血系统处于动态平衡状态，当各种病理因素刺激时，则可导致凝血系统被激活，出现紊乱，当刺激因素持续刺激则可导致凝血系统崩溃，诱发弥漫性血管内凝血等严重并发症[7]。创伤失血性休克作为应激源，可激活凝血纤溶系统发挥止血作用，对休克发生发展起重要作用。适度的凝血系统激活具有积极的抗休克和止血作用，但持续过度激活时，会影响血流动力学，促进血栓形成，加重休克[8]。有效改善机体高凝状态，抑制微循环血栓形成是抢救创伤失血性休克的关键。因此，及时评估休克患者机体凝血状态，对指导临床治疗及预后评估有着重要作用[9]。本研究结果显示，创伤失血性休克患者的PT、TT、APTT水平均明显高于健康组，FIB明显低于健康组，且随着病情加重，凝血功能障碍程度越高，表明创伤失血性休克患者伴有凝血功能障碍，同时能促进休克发展。

有研究报道，创伤失血性休克患者因机体大量失血失液，全身有效循环血量急剧减少，导致微循环血流灌注量不足，引起各组织器官缺血缺氧，诱发多器官功能衰竭、严重代谢紊乱等，病死率极高[10]。CysC是广泛分布于动物体内的非糖基化蛋白质，几乎所有有核细胞中均可分泌，具有抑制半胱氨酸蛋白酶活性的作用[11]。CysC能自由滤过肾小球，经肾小管完成重吸收，且含量不受年龄、性别等因素影响，因此，常被作为评价肾小球滤过率的有效指标[12]。近年来，有研究发现，CysC在心血管疾病发生发展中起着重要作用，可作为其发生的独立危险因子，能准确预测心力衰竭的发生[13]。本研究结果显示，无创伤失血性休克患者的血清CysC水平明显高于健康组，且其水平随着病情加重而升高，其原因可能与休克所致的心血管、肾损害有关[14]。BNP是由心房和心室共同分泌的激素，其中，左心室是主要分泌场所，当机械性牵拉刺激心室壁，造成心脏容量扩张及压力超负荷，可促进BNP分泌，随后被蛋白酶水解为无活性NT-proBNP和有分泌活性的BNP。多项研究表明，NT-proBNP在肥大和受损心室中可大量分泌，且含量较BNP更为稳定、持久，可准确反映心功能受损程度，常被作为心肾损伤敏感标志物[15-16]。本研究结果显示，创伤失血性休克患者的血浆NT-proBNP和血清CysC水平均明显高于健康组，且随病情加重而增加，可作为创伤失血性休克发病及病情评估的有效指标。凝血功能障碍是创伤失血性休克病情恶化的重要促动因素，与机体各器官组织功能损害密切相关，但目前就凝血功能障碍对心肾功能影响国内鲜有报道。本研究结果显示，PT、TT、APTT与NT-proBNP和CysC均呈正相关，而FIB与NT-proBNP和CysC呈负相关，表明心肾损伤及凝血功能障碍在创伤失血性休克方面存在同步性，凝血功能障碍可加重心肾功能损害，增加急性心力衰竭发生的风险。

综上所述，创伤失血性休克患者常合并凝血功能障碍，且其越严重，NT-proBNP、CysC水平升高越明显，发生急性心力衰竭的风险越高，临床需加强对此类患者的重视。

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(收稿日期：2018-01-19)