关节镜下治疗难治性滑囊炎临床疗效

汤志宏，胡 闯，王廷江，赵锁柱，崔世会，刘欣伟，王 兵

1.解放军第二一〇医院 骨科，辽宁 大连116021；2.沈阳军区总医院 全军重症战创伤救治中心 骨科，辽宁 沈阳 110016

滑囊炎是骨科常见疾病，其表现为皮下与深部组织之间滑囊内积液，伴有疼痛，影响关节活动及外观。大部分滑囊炎经非手术治疗可治愈，少部分需行手术切除滑囊治愈，还有极少数患者经手术治疗后仍不能治愈，切口不愈合或囊肿复发，称之为难治性滑囊炎。本研究旨在探讨关节镜下治疗难治性滑囊炎的临床疗效。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取解放军210医院自2010年5月至2016年3月收治的难治性滑囊炎患者16例为研究对象。其中，男性13例，女性3例；年龄19～65岁，平均年龄43.6岁；肘后滑囊炎9例，髌前滑囊炎7例；军事训练伤5例，重物砸伤8例，无明显诱因者3例。所有患者均为单侧肢体发病，均经过理疗、注射疗法及1次以上手术。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 所有患者术前均予行凝血常规、血常规、小生化、血清病原学、心电图及病变部位(肘、膝)关节正侧位X线影像检查。糖尿病者血糖控制在8 mmol/L左右，术晨禁食水，手术开始前0.5 h行预防性抗生素静滴，绑气囊止血带。

1.2.2 手术方法 髌前滑囊炎采用腰硬联合麻醉，仰卧位；肘后滑囊炎采用臂丛麻醉，仰卧位，屈肘，前臂置于胸前。麻醉后常规消毒铺单，用无菌标记笔标记皮肤边界及切口位置，准备关节镜器械，驱血后气囊止血带充气，先用注射器在切口部位刺入，活动针头见无阻力后，行皮肤切口，伸入关节镜镜头，观察囊肿内部情况，然后在合适部位(根据囊肿大小确定，确保器械在囊腔内不干扰)做另一切口，伸入刨削刀，将囊腔内胶冻状物、注射后的药物结晶等予切除，直至视野清晰。再将刨削刀锯齿面朝向囊腔底面，将与骨膜及深筋膜紧密相连的囊壁刮除，直至表面毛糙或有血运；然后再朝向滑囊浅层囊壁，用刨削刀将囊壁刮除，冲洗后，用一根橡皮引流条贯穿两切口引流，伤口不予缝合，敷料及弹力绷带加压包扎，松止血带，结束手术。

1.2.3 术后处理 术后静脉滴注头孢二代抗生素1次。术后36～48 h拨除引流条，继续弹力绷带加压包扎伤口，髌前滑囊炎采用伸直位支具外固定2周；肘后滑囊炎者屈肘位支具外固定2周。期间行肢体肌力训练及上、下关节活动，如拨除引流条后有囊腔内液体渗出，可行穿刺抽液。

1.3 疗效判定 优：术后2周内伤口愈合，疼痛缓解，关节活动不受限；良：术后2周内伤口愈合，但期间有囊内抽液，疼痛缓解，关节活动不受限；差：术后伤口内渗液，经囊内抽液治疗仍不愈合，需再次手术。

2 结果

所有患者均得到随访，随访时间4～12个月，平均6.2个月；住院时间5～10 d，平均7.6 d。所有患者术后症状明显缓解，无复发。其中，疗效优10例，良6例。

3 典型病例

患者男性，72岁，于2015年1月行滑囊切除术，术后3个月复发，较前一次增大，于门诊行抽吸及激素注射治疗后，再次复发，于2015年6月7日来诊我院就诊，门诊诊断为难治性左肘后滑囊炎，彩超显示左肘后囊肿约7.0 cm×5 cm×3.5 cm。入院后，行常规化验检查，于入院后2 d在臂丛麻醉下行左肘关节镜下滑囊清理术，术中采用俯卧位。探查见滑液混浊，有结晶絮状物。术中将滑囊壁用双面锯齿状创削刀，将鹰嘴后及真皮下囊壁刮除后留下粗糙面，松止血带有渗血。用橡皮条从两个穿刺口行对口引流。无菌敷料及弹力绷带加压包扎。术后48 h拔除引流条，继续加压包扎2周。伤口愈合良好。术后左肘部支具外固定2周。随访4个月无复发，治疗效果满意。见图1。

图1 关节镜下关节囊肿

4 讨论

关节镜技术近年来发展迅速，已经应用于关节外疾患治疗，具有切口小，创伤小、恢复快、对外观影响小等特点。本研究将关节镜技术应用于治疗难治性滑囊炎，此类患者大多为髌前皮下滑囊或肘后皮下滑囊炎[1]，发病原因以外伤居多，其病程发展快，滑囊囊肿范围大，经过非手术治疗及手术治疗后不愈合或很快复发，给患者带来痛苦。

难治性滑囊炎之所以复发或不愈合，其基底处为骨膜及深筋膜，表面囊壁厚，表层囊壁位于真皮下，与皮肤结合紧密，外科手术时通过刀片或刮匙不能完全将囊壁切除，两层囊壁之间容易滑动，易再次出现囊液聚积，影响伤口愈合或出现囊肿复发[2]。关节镜手术镜下具有放大作用，刨削刀锯齿状切面可将囊壁组织刮除，通过灌注液及吸引器将切除的囊壁组织去除干净[3]。另外，此类滑囊炎囊壁浅层与表层皮肤紧密相连，开放手术时用手术刀易出现刮破皮肤、破坏皮肤血运致术后皮肤坏死等并发症，或者残留较多囊壁组织，导致术后再次复发[4]。术中及术后需注意以下方面：(1)术中要用标记笔画出病变处轮廓，避免术中灌注后皮下组织分离，导致切除范围过大；(2)囊壁底层(靠深筋膜或骨膜层)要用刨削刀多刮除一些组织，因其下为坚硬之深筋膜或骨膜层，刮出毛糙面或出血面，而浅层囊壁刮除时要注意掌握力度，避免残留过多囊壁组织[5-6]；(3)手术结束时引流条贯通两个手术切口，切口不予缝合，术后36～48 h后拨除；(4)术后术区厚敷料及弹力绷带加压包扎2周左右，期间关节制动，如果术后有抽积液或积血，则加压包扎时间可适当延长；(5)术后行上、下关节活动及肌力训练，患处膝关节或肘关节减少活动，以避免皮肤与深筋膜或骨膜产生剪力。

Ogilive-Harris等[7]研究报道36例关节镜手术中，86.0%术后无疼痛,无并发症发生。Kerr[8]研究报道5例关节镜下鹰嘴滑囊炎行手术切除并随访6个月,效果良好，认为镜下手术能减少切开手术的并发症。Epstein等[9]报道术后出现髌腱断裂的临床患者，考虑为医源性损伤。Quayle等[10]提出了术中只切除髌前囊肿后壁，前壁不切的方式，但很难达到理想效果。相关研究报道，用关节镜手术治疗四肢关节滑囊炎等，具有手术操作简便、并发症少、复发率低、术后功能恢复好等优点[11-12]。本研究中，所有患者术后症状均明显缓解，均无复发，优良率100.0%。我们也将继续收集相关病例，进行深入临床研究。

综上所述，采用关节镜下行滑囊清理术治疗难治性滑囊炎疗效确切，复发率低，具有较高的临床应用价值。

参考文献:

[1] 张羽飞,王寿宇,王立德,等.关节镜术在治疗关节外疾病中的应用[J].中国内镜杂志,2008,14(2):191-192.

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[3] 余颖锋,谢文伟,廖德允,等.关节镜治疗膝关节外侧盘状半月板损伤50例[J].创伤与急危重病医学,2017,5(2):116-118.

[4] Nussbaumer P,Candrian C,Hollinger A.Endoscopic bursa shaving in acute bursitis[J].Swiss Surg,2001,7(3):121-125.

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[6] 胡 汉,刘 铭,王 宇,等.关节镜诊治髋关节创伤相关性疾病的疗效分析[J].临床军医杂志,2016,44(9):886-888.

[7] Ogilvie-Harris DJ,Gilbart M.Endoscopic bursal resection:the olecranon bursa and prepatellar bursa[J].Arthroscopy,2000,16(3):249-253.

[8] Kerr DR.Prepatellar and olecranon arthroscopic bursectomy[J].Clin Sports Med,1993,12(1):137-142.

[9] Epstein DM,Capeci CM,Rokito AS.Patella tendon rupture after arthroscopic resection of the prepatellar bursa--a case report[J].Bull NYU Hosp Jt Dis,2010,68(4):307-310.

[10] Quayle JB,Robinson MP.An operation for chronic prepatellar bursitis[J].J Bone Joint Surg Br,1976,58-B(4):504-506.

[11] 段圆慧,田孟强,刘 军,等.关节镜下手术治疗四肢关节滑囊炎[J].中国微创外科杂志,2013,13(8):738-739.

[12] Huang YC,Yeh WL.Endoscopic treatment of prepatellar bursitis[J].Int Orthop,2011,35(3):355-358.

(收稿日期：2017-05-06)