提高骨科大手术患者深静脉血栓预防措施落实率

——程金焱 沈 慧 陈晓虹

小组概况(表1、表2)

表1 小组概况

表2 小组成员

1 选题理由

深静脉血栓(Deep Vein Thrombosis，DVT)是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[1]。DVT可发生于全身各部位静脉，多见于下肢深静脉，常发生于骨科大手术后。骨科大手术指人工全髋关节置换(Total Hip Arthroplasty，THA)、人工全膝关节置换(Total Knee Arthroplasty，TKA)和髋部周围骨折(Hip Fractures Surgery，HFS)手术等[2]。对骨科大手术患者施以有效的预防措施，不仅可以降低DVT的发生率、致死率，而且可以减轻患者痛苦，降低医疗费用[3-4]。《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[2]以及《特定(单)病种质量管理手册3.0版》[5]对骨科大手术患者DVT预防有明确要求[6]。海口市人民医院骨科中心2016年上半年341例骨科大手术患者DVT预防措施落实率仅36.31%，发生DVT两例。由此可见，规范DVT预防管理，提高骨科大手术患者深静脉血栓预防措施落实率势在必行。

图1 DVT预防措施落实率低的原因分析

2 现状调查

小组成员对2016年7月的56例骨科大手术患者DVT预防措施落实情况进行调查与分析，仅22例预防措施落实完全，落实率为39.29%。

3 设定目标

经过小组成员讨论，评定圈能力为77.14%。目标值=现状值+(1-现状值)×圈能力=39.29%+(1-39.29%)×77.14%=86.12%。因此，设定目标为DVT预防措施落实率≥86.12%。

4 原因分析(图1)

5 要因确认

共确定9条末端因素，其中，“患者多”“患者认知”虽对DVT预防措施落实率有影响，但其为小组不可控因素，故不作要因确认。其余末端因素要因确认过程见表3。

6 制定对策(表4)

7 实施

对策一：选择DVT风险评估工具

(1)查阅文献，寻找DVT风险评估工具。临床上常用有Wells 量表、Geneva量表、Padua 预测量表、Caprini血栓风险评估量表、Autar血栓评估表等。

(2)对以上量表从针对人群、针对疾病及主要目的、优缺点等方面进行比较，确定使用Caprini量表作为DVT风险评估工具。《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》也推荐使用2010版Caprini血栓风险评估量表。

(3)小组成员讨论并制订《DVT风险评估和预防工作指引》，根据指引绘制DVT风险评估和预防工作流程。

(4)组织全科医护人员对DVT风险评估和预防工作指引、流程、预防措施、Caprini量表的正确使用等进行规范化培训。

效果确认：医护人员使用Caprini量表评估骨科大手术患者DVT风险情况落实率达100%。

对策二：制订DVT质控标准

(1)全科医护人员共同讨论并制订《DVT风险评估和预防质控标准》。

(2)临床试运行，不断修改，直至确定最终细化的质控标准。

效果确认：责任护士DVT预防措施落实率达100%。

对策三：制订质控员考评办法

经过骨科中心质控委员会讨论，制订《质控员管理办法》《质控员管理考核评分表》，对质控员进行考核，促其落实职责。

效果确认：质控员考评办法落实率达100%。

对策四：落实预防措施

(1)管床医生运用Caprini量表评估患者，确定风险等级。

(2)按照风险等级制定预防措施方案[7]，见表5。其中，基础预防措施为术后抬高患肢，促进静脉回流；注重预防静脉血栓知识宣教，戒烟，指导早期康复锻炼[8-9]，如自主下肢活动、早期下床活动等。床上活动包括踝泵运动及足趾运动、腓肠肌被动挤压运动、直腿抬高运动、借助床上拉环引体抬高上身运动、仰卧位屈髋屈膝运动、外展肌群的静力收缩，循序渐进地指导患者练习卧位—坐位—站立—扶拐行走。物理预防措施为足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用压力促使下肢静脉血流加速，减少血液淤滞，降低术后下肢DVT形成风险，且不增加肺栓塞事件发生率[10]。药物预防措施为抗凝药物使用，如低分子肝素、利伐沙班等[11]。

表3 要因确认

表4 对策制定

(3)管床医生按照预防措施方案下达相应医嘱，护士遵医嘱执行。

效果确认：管床医生下达医嘱落实率达100%。

8 效果检查

对策完成后，小组成员对2017年2月1日-28日的69例骨科大手术患者DVT预防措施落实情况进行统计分析，落实率为89.86%，比改善前提高50.57%，未发生DVT。通过计算，目标达成率为107.99%，进步率为128.71%。同时，小组成员的QCC知识、沟通能力、团队精神、发现问题能力及解决问题信心等均有明显提高。

9 巩固措施

强化措施落实，持续监控骨科大手术患者DVT预防措施落实情况，并将有效措施纳入标准化管理，制定标准作业书，包括《DVT风险评估和预防工作指引》《DVT风险评估和预防工作流程》《DVT风险评估和预防质量评价标准》《质控员管理办法》《质控员管理考核评分表》等。2017年3月-5月的数据调查表明，骨科大手术患者DVT预防措施落实率为94.65%，持续高于目标值，未发生DVT，说明活动措施稳定、有效。

表5 DVT预防方案(Caprini评分)

10 总结及下一步打算

本次活动运用QC理论和手法，以数据为基础，不断进行分析改进，达到了预期目标。同时，提升了小组成员运用品管工具解决临床问题的能力，促进了护理质量的持续改进。

遗留问题：DVT预防措施落实率未达100%，需继续加强质量监控。

[1] Harris P, Nagy S, Vardaxis NJ, et al. Mosby's Dictionary of Medi cine,Nursing & Health Professions[M].7th ed. St. Louis, MO:Mosby, 2006：115-116, 335, 520, 1454, 1849, 1949.

[2] 中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志,2016(2):65-71.

[3] Streiff MB.The CMS ruling on venous thromboembolism after total knee or hip arthroplasty: weighing risks and benefits[J].Jama the Journal of the American Medical Association，2009，301(10)：1063-1065.

[4] Thirugnanam S,Pinto R,Cook DJ,et al.Economic analyses of venous thromboembolism prevention strategies in hospitalized patients: a systematic review[J].Critical Care,2012,16(2):43.

[5] 卫生部医院管理研究所,卫生部医院评审评价项目办公室.特定(单)病种质量管理手册3.0版[M].北京:科学技术文献出版社,2013:226-228.

[6] 王灵晓,刘翠青,张瑞英.骨科病房预防下肢深静脉血栓形成的护理现状调查[J].护理管理杂志,2013,13(7):489-490．

[7] Caprini JA. Risk assessment as a guide to thrombosis prophylaxis[J].Current Opinion in Pulmonary Medicine,2010,16(5): 448 -452.

[8] Snow V,Qaseem A,Barry P,et al.Management of venous thromboembolism: a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians[J].Annals of internal medicine,2007,146(3):204 -210.

[9] Segal JB,Streiff MB,Hofmann LV,et al.Management of venous thromboembolism: a systematic review for a practice guideline[J].Annals of internal medicine,2007,146 (3):211 -222.

[10] Hou H, Yao Y, Zheng K, et al. Does intermittent pneumatic compression increase the risk of pulmonary embolism in deep venous thrombosis after joint surgery[J].Blood Coagul Fibrinolysis，2016,27(3):246-51.

[11] Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)[J].Chest，2008，133(6 Suppl):381S-453S.