信息化建设助推分级诊疗

2018-06-08高本林崔有文

中国卫生质量管理 2018年3期

—— 纪娇高本林崔有文陈虹*

近年来，随着信息技术的发展和医疗服务模式的不断革新，我国医疗服务量逐年上涨。但是大医院“门庭若市”，基层卫生机构“门口罗雀”的问题却日益突出[1]，不但导致医疗服务体系的整体运行效率下降，也一定程度上加重了患者就医的经济负担。2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出，“通过引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。”2015年，《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》中指出，“推进医药分开，实行分级诊疗，建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度和现代医院管理制度”。政府颁布措施的初衷就是要促进医疗资源合理配置及基本医疗服务均等化，促进合理有序就医及减轻患者经济负担。如何加快推进分级诊疗制度的实施，成为社会各界探索的课题。本研究以信息化分级诊疗为研究主题，对江苏省2010年-2015年分级诊疗实施效果进行分析(统计数据来源于江苏省卫生事业发展统计年鉴)，以期提供信息化建设方面的对策与思考。

1 江苏省分级诊疗实施现状

1.1 机构规模比较

从表1可以看出，2010年-2015年医院从1 157家增加到1 581家，5年间增加424家，床位从195 460张增加到328 500张，增加133 040张；而基层卫生机构相对显得弱势，基层卫生机构数整体下降，5年间从29 098个减少至28 841个，5年减少了257家；床位从68 616张增加到76 133张，增加7 517张。这说明仅有部分基层卫生机构实现了扩张。基层卫生机构数与医院数的比值从2010年的25.1降至2015年的18.2；基层卫生机构床位数与医院床位数的比值从2010年的0.35降至2015年的0.23。由此可见，基层卫生机构规模与医院相比差距越拉越大。

1.2 诊疗人次比较

2010年-2015年江苏省基层卫生机构与医院的总诊疗人次均呈上升趋势，但基层卫生机构始终处于劣势，基层卫生机构与医院的总诊疗人次比值从2010年的1.51降至 2015年的1.21。由此表明，基层卫生机构数量上的绝对优势并没有带来服务量上的绝对优势。2010年-2015年医院和基层卫生机构平均诊疗人次都在逐年上升，医院与基层卫生机构的平均诊疗人次比值从2010年的16.7降至2015年的15.1，6年间基层卫生机构平均诊疗人次的环比值略超医院。从表面上看是基层卫生机构分摊了医院的工作量导致服务量上涨了，但根本原因是基层就医比重下降导致基层卫生机构数量的减少，进而造成基层卫生机构平均服务量上涨的虚假现象。见表2。

表1 江苏省医院与基层医疗卫生机构规模变化表(环比)

表2 江苏省医院与基层医疗卫生机构诊疗人次变化表(环比)

表3 江苏省医院与基层医疗卫生机构入院人次变化表(环比)

1.3 入院人次比较

2010年-2015年期间，医院的总入院人次呈逐年上涨趋势，尤以2011年和2012年增势较快，环比值达到15.46%和18.11%。基层卫生机构在2010年-2012年总入院人次不仅没有增加反而持续下降，2013年才开始逐渐回缓。6年间医院的总入院人次每年都远超基层卫生机构，且医院平均入院人次是基层卫生机构的近百倍，强势超越基层卫生机构。由此证明，患者更倾向于医院住院而非基层卫生机构，这与分级诊疗的理念是背道而驰的。见表3。

以上从机构规模、诊疗人次、入院人次对医院和基层卫生机构近6年的数据进行了详细比较分析不难看出，江苏省分级诊疗政策执行的结果不尽如人意。不管是选择门诊服务还是住院服务，患者始终倾向于医院，基层卫生机构的萧条局面未能得到明显改善。

2 原因分析

2.1 基层卫生服务能力薄弱

目前，基层医疗机构大多基础设施不完善、设备陈旧，就医环境不理想[2]。此外，基层医务人员的工资待遇、培训体系、职称晋升等制度不完善，以至优秀医师不愿到基层卫生机构行医[3]，致使基层整体卫生服务能力较弱。患者就医趋向大医院，主要是对基层卫生机构医生医疗技术水平不信任。基层卫生服务能力薄弱，一定程度上制约了分级诊疗的有效实施。

2.2 患者基层首诊意愿不高

部分患者认为基层卫生机构是小医院，条件差，医生技术水平低，药品配备不全，在基层就诊不放心。由于对基层卫生机构缺乏认同感，以及趋高的心理因素，不管什么病都要到大医院找名专家，陷入了思想误区。此外，患者期望得到连续满意的治疗，对转诊存在心理抵触[4]。

2.3 医疗机构之间缺乏有效沟通渠道

各级医疗机构之间医疗信息的不能共享也在一定程度上阻碍了分级诊疗的进程。国家已制定了完善的三级医疗卫生服务网络，不同层级的医疗机构均有明确的定位和职责[3]；但上下级医疗机构之间未形成联网，缺乏通畅的信息交流平台，无法共享患者的各种诊疗信息，检验检查结果不互认，导致重复检查，造成卫生资源浪费。

图1 医联体信息共享平台

3 医联体信息化与分级诊疗相结合

目前，多种形式的医联体建设试点已全面启动，大型综合公立医院需全面发挥引领作用，不断推进医联体建设，形成较为完善的医联体体系。当前江苏省分级诊疗实施现状，亟需通过建设区域类以医联体为单位的信息共享平台[5]，进一步规范基层首诊机制，合理引导患者流向，有序配置医疗卫生资源，构建科学的分级诊疗模式。

3.1 建设医联体信息共享平台

《关于推进医联体建设和发展的指导意见》中明确指出，在医联体建设中要建立统一的信息平台。建设以大型综合医院为中心端、以居民电子健康档案和电子病历为核心的区域信息共享平台，能够实现医联体内部卫生信息实时采集与卫生资源共享[6]。在建立医联体数据中心和管理中心平台时，需依托大型综合医院设立远程会诊中心，连接下级三级医院及基层卫生机构，布署相关的软硬件设施，选聘临床相关专家建立专家库，为基层卫生机构提供预约诊疗、双向转诊、健康管理、远程医疗等服务。中心端信息共享平台还能够发挥远程医疗作用，促进医疗资源向基层卫生机构倾斜，促进远程医疗服务可持续发展，这对实现区域医疗资源共享具有促进作用。医联体信息共享平台总体架构如图1所示。

3.2 建立医联体分工协作机制

患者就医的盲目性阻碍了医疗机构开展分工协作，因此要建立医疗机构分工协作机制[7]。建立以大型综合医院为核心的医联体分工协作机制,促进医疗资源纵向流动,推动大医院与下级医院、基层医疗卫生机构建立区域协作联动机制。建立大型综合医院医联体系统的数据管理制度，制定远程会诊、远程教育等业务的管理制度和操作规范，负责医联体的质量管理与控制。

3.3 制定相关制度及规范

分级诊疗要得到顺利实行，必须有完善的制度作保障[8]。从人才、管理、技术、服务等全方面制定适合大型综合医院医疗环境的医联体双向转诊、远程教育等业务的管理制度和操作规范，整体提升基层卫生机构医疗水平。建立大型综合医院为核心的医联体分工协作机制,制定医联体内部机构之间具体的人员、药品、医疗设备，检查等详细规范，促进医疗资源纵向流动,推动大医院与基层医疗卫生机构、县级医院与乡村医疗卫生机构的协作联动，优化医联体内部医疗机构之间医疗资源配置。

4 医联体信息化建设助推分级诊疗

4.1 促进卫生资源合理配置

在区域内建立纵向医联体这一创新举措有利于提升医疗服务能力和推进分级诊疗。以信息化为基础的分级诊疗平台建设，以大型综合医院为核心，连接三级医院及基层卫生机构，统筹推进医联体内医疗机构管理、医疗服务等信息平台建设，实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享，实现医联体内患者诊疗信息连续互通。分级诊疗可以通过信息化来保证电子病历、患者诊疗健康信息和就诊行为等有序高效地衔接起来[9]，逐步实现双向转诊、检查预约、出院随访、统计查询、远程会诊等功能，促进优质医疗资源共享和医疗服务均等化，有效加强基层医院医疗服务能力，缓解群众看病难题。

4.2 促进基层卫生机构建设

分级诊疗需要以信息化为基础，通过信息化来连接上下级医疗机构之间各类虚拟和实体的要素，如人、财、物、信息、设备、技术和政策等。政府应积极发挥政府购买作用，积极推进基层卫生机构与上级卫生机构实施联网。基层卫生机构提供患者首诊服务，对需转诊病人提供预约服务，上级医院诊疗信息通过网络实时传至基层卫生机构，基层卫生机构对回转患者提供后续医疗服务。这样就极大促进上下级医疗机构之间上下连通、资源共享，且促进了基层卫生机构的整体建设，方便了患者在基层卫生机构就医。

4.3 激励患者基层就医积极性

一直以来，大型医疗机构在人力、财力、物力等资源分配上占据极大优势，导致优质资源不断向上积聚，基层卫生机构不断弱化，致使患者对基层卫生机构丧失信心，主观上必定选择高级别的医疗机构就医，这与分级诊疗要求强基层，不断推进资源向下倾斜的政策相违背。信息化建设可助力分级诊疗的有序开展，在上下级医疗机构间建立远程预约专家门诊系统及远程会诊系统。信息化将患者电子病历档案、新农合系统、城镇医保系统等医疗卫生信息资源相互衔接整合。患者可通过网络预约或到当地基层卫生机构预约上级医院的专家会诊，会诊结束后，患者在当地卫生机构按专家的医嘱用药和检查，也可通过双向转诊系统实现双向转诊。远程会诊系统可协助上级医院专家完成针对基层卫生机构的临床会诊需求。患者在当地基层卫生机构就能获得与大型医疗机构同质的医疗服务，这将极大地激励患者基层卫生机构就医积极性。