广州市64家城市公立医院经济运行状况研究*

2018-06-08宋喜国占春旺

中国卫生质量管理 2018年3期

——邓婕宋喜国占春旺

公立医院是我国医疗卫生体系的主体，随着公立医院改革的不断深化，深层次的矛盾及问题逐渐凸显，改革难度越来越大。本研究系统分析了广州市公立医院的经济运行情况，了解其发展规律及存在的问题，对推进城市公立医院改革具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究自广东省卫生计生财务报表系统中提取2013年-2015年全省城市医院的数据。以2013年为基准，考虑到年份间数据的可比性，通过对3年数据匹配，最终选取广州市64所公立医院作为研究对象，其中包括39所综合医院，12所中医医院，9所专科医院，4所妇幼保健院。

1.2 研究方法

采用描述性统计分析、对比研究方法，从医院的运营规模、运营效益、财政补助情况、成本控制能力等4个维度了解广州市公立医院经济运行。

2 结果

2.1 运营规模

根据表1、表2可知，2013年-2105年广州市公立医院的职工人数、实际开放床位数、实际占用总床日数及固定资产总额均有增长。这表明广州市公立医院规模正在不断扩大。

2.2 运营效益

表1 2013年-2015年广州市公立医院规模变化情况

表2 2013年-2015年广州市公立医院固定资产总额变化情况

表3 2013年-2015广州市公立医院收入与支出变化情况

表4 2013年-2015年广州市公立医院住院收入结构变化情况

2.2.1 经济效益由表3的数据可知，2013年-2015年广州市公立医院收入与支出总额逐年上升，2013年-2015年收入总额年均增长率为12.65%，支出总额年均增长率为12.16%。可见，广州市公立医院收入增长速度大于支出增长速度，并有结余；2013年-2015年医院收支结余分别为2.9%、4.51%、4.83%。政府财政补助收入年均增长率为10.29%，但财政补助占医院总收入比例一直都在8.00%以下，高于全省的财政补助收入占比(4%)。总体而言，广州市公立医院经济运行趋于平稳且呈正向发展趋势。从医院的收入结构看，2013年-2015年广州市公立医院的住院收入有所增长，其中卫生材料收入逐年上涨，住院收入主要是以药品及卫生材料增长为主，虽药品收入比重逐年下降，但仍占据较大比重。从整体上看，卫生材料与药品耗材收入占总收入的比例均超过50%，体现医务人员劳务价值的诊察收入、治疗收入、手术收入及护理收入占比不超过总收入的25%(见表4、表5)。

2.2.2 社会效益公立医院的社会效益主要体现在公立医院的公益性，即公立医院向社会所提供的各类医疗产品或医疗服务，能为全体社会成员所享受并从中受益的行为属性，主要包含在医疗服务的数量、效率、次均费用、质量和患者满意度等[1]。如表5所示，广州市公立医院医疗服务量逐年上升，2015年诊疗人次和出院人次数较2013年分别增长了10.2%和13.87%。

2.3 运行效率

每职工平均门急诊人次及平均业务收入能反映医院职工的工作效率及产出。2013年-2105年广州市每职工平均门急诊人次逐年增加，员工创收能力增强。病床使用率大致都在84%,但出院患者平均住院日为8.8天，高于欧美国家平均住院天数(4-6天)，见表6。

2.4 成本控制能力

成本控制情况是体现医院内部管理能力的重要指标之一。广州市公立医院人员支出比例逐渐上升，人力成本加重。百元医疗收入消耗卫生材料虽然稍有下降，但每年均在20元以上。虽然医院的管理费用率逐渐下降，但是2015年医院的管理费用较2013年增长了11.78%，且行政后勤人员支出比例超过60%，并逐年上涨。这在一定程度上表明广州市公立医院总成本过高，缺乏成本控制意识，并仍需加强内部流程优化，见表7。

表5 2013年-2015年广州市公立医院社会效益变化情况

表6 2013年-2015年广州市公立医院运行效率变化情况

表7 2013年-2015年广州市公立医院成本控制变化情况

3 讨论

3.1 规模不断扩张，负债逐渐增长

研究发现，广州市公立医院通过用地扩张及引进新型医疗设备来吸引更多的病源，以达到规模效益。规模扩张导致医院资产负债率维持在较高水平，从2013年的35.96%到2015年的38.08%，年增长率为2.9%。但过高的资产负债率给医院带来沉重的经济负担，医疗机构逐利行为更加严重[2]，增加患者负担的同时不利于分级诊疗的推进。

3.2 药品及耗材占比过高，收入结构亟需调整

2015年广州市公立医院药品收入及卫生材料收入分别占医疗业务收入的38%和8%，收入主要来源于药品与耗材加成收入。2015年国务院出台的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中指出，2017年全国城市公立医院取消药品加成，且药占比总体下降到30%。目前广东省珠海市已在试点取消药品及耗材加成。医院主要收入来源被切断，若基本医疗服务价格得不到合理调整，将使医院经营产生巨大危机。

3.3 医疗费用过高，社会效益衰减

在完全竞争市场当中，市场竞争的主体是平等的，购买者可以通过多方途径获取所需信息，寻求符合自身需求的价格。研究发现，药品费用增加导致患者医疗费用出现大幅度上涨，医院开展新技术进行疾病治疗催生昂贵医疗费用，而医院控费动力不足及医生对显性收入的不满是医疗费用上涨的主要原因。从医院的社会效益上看，费用上涨导致的“患者剩余”的下降严重损害患者利益的同时也弱化了公立医院的公益性。

3.4 管理费用过高，成本约束能力不强

我国公立医院作为独立法人自主经营，自负盈亏，医院之间缺乏资源互补，医院岗位设置重叠，机构臃肿，增加了人力成本，且医院内部管理以“粗放式”的经验管理为主[3]，缺乏成本约束机制。目前，公立医院的管理费用是按项目内容归集的，没有将费用分解落实到责任科室，管理费用控制措施很难落实[4]。

4 建议

4.1 管控医院规模，优化城市医院功能定位

一是以国家对医疗资源分配的宏观政策为导向，明确广州市卫生区域化宏观布局及医疗机构设置规划，立足区域医疗需求，合理确定医院的资产及负责规模，避免盲目扩张导致的医院规模不经济。二是贯彻国家分级诊疗制度，强化市医院提供急危重症及疑难杂症的诊疗服务，建立不同层级医院间的分工合作机制，促进资源整合。三是建立医保资源公平分配制度，扭转目前医疗卫生资源配置倒挂现象，合理规划城市公立医院对应的患者群，从宏观上引导患者合理流动，促使卫生资源发挥最大效能。

4.2 合理用药，调整医疗服务结构

医院应当建立合理用药监测及考评机制，与科室绩效考核挂钩，并对存在不合理用药行为的临床医生予以警示，作为职称晋升评核内容之一，规范医疗行为。落实基本医疗服务价格调整，率先调高体现医务人员劳务价值的诊疗项目、护理项目、中医类项目及四级手术项目的价格。引入RBRVS和DRGs评价工具，体现以疑难复杂手术为导向的评价，鼓励医生开展复杂手术，提高医务性的收入比例，减少药品及耗材的收入份额，提高收入含金量，提高医院经济效益。

4.3 控制医疗费用，提高社会效益

医疗费用总量的控制应当与国民经济发展相协调，且顺应医疗发展的规律。首先各地应当结合自身实际情况合理确定医疗费用增长区间，设置控费机制，医院的费用控制考核结果与政府财政拨款挂钩。其次，建立患者就医支持系统。推行复合支付方式改革，并与商业医保结合。患者在就医的时候就拥有更多的自主权，为医疗费用可控制奠定基础。最后，推行以医疗质量为导向的绩效薪酬模式。鼓励医生和医疗机构以提高患者预后为目标，根据现有的社会平均工资水平及医生的社会价值来设立年薪制，并把控费指标纳入考核结果，提高医生控费积极性。