北京市某三级医院综合科老年共病住院患者临床特点分析

闫巍，李瑞，王杰萍，张洪波，吴薇，王斐，张洁，张新焕，朱钟慧，杜雪平

多病共存是老年患者的疾病特点。目前，随着社会老龄化日趋严重，老年共病已成为重要公共卫生问题。老年共病患者出现慢性病急性加重或合并感染等情况时，多需要住院治疗。老年共病住院患者成为一个特殊的群体，其医疗及出院后健康管理成为老年科医师和全科医师必须面对的挑战。因此，临床医师需要了解老年患者共病组成情况及临床特征。本研究调查了首都医科大学附属复兴医院综合科≥60岁共病住院患者的共病组成情况，分析其临床特征，为老年共病患者的医疗工作和健康管理提供数据资料。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016-04-01至2017-03-31在复兴医院综合科住院的符合纳入标准的老年共病患者为研究对象。纳入标准：年龄≥60岁；符合共病诊断标准［1］；重复住院患者只选取第一次住院资料，其余予以剔除。具体的患者入选流程见图1。

图1 老年共病住院患者入选流程图Figure 1 Flowchart of elderly inpatients with multimorbidity enrollment

1.2 研究方法 收集住院患者的病历资料，记录患者人口学信息并以出院诊断为依据。（1）统计患者各种慢性病患病情况及其累及系统情况。慢性病的诊断标准依据国际疾病分类（ICD-10）标准［2］进行确定。慢性病及其累及系统包括：①心血管系统：高血压、冠心病、慢性心力衰竭、心律失常、慢性深静脉血栓形成、其他（包括心脏瓣膜病、慢性心包炎等）；②神经系统：脑梗死、神经病变、痴呆、脑出血后遗症、其他（包括帕金森病等）；③内分泌代谢系统：高脂血症、糖尿病、糖尿病并发症、糖耐量减低、高尿酸血症+痛风、甲状腺疾病；④消化系统：胃食管反流、慢性胃炎、消化性溃疡、脂肪肝、慢性胆囊疾病、其他（包括慢性肠炎、慢性肝炎、肝硬化等）；⑤呼吸系统：慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张、其他（包括慢性间质性肺疾病等）；⑥泌尿系统：慢性肾功能不全、前列腺增生、其他（包括慢性肾小球肾炎、慢性泌尿系感染等）；⑦血液系统：慢性贫血、其他（包括慢性白细胞、血小板减低等）；⑧肌肉骨骼系统：骨关节炎、骨质疏松、慢性颈/腰椎病、其他（包括骨折愈合期等）；⑨精神-心理系统：睡眠障碍、抑郁状态、焦虑状态、精神障碍。各系统肿瘤性疾病单独记录，包括消化系统肿瘤、呼吸系统肿瘤、乳腺癌、前列腺癌、其他（卵巢癌、肾癌、骨癌、神经系统肿瘤等）。比较不同性别和≥80岁、＜80岁患者各种慢性病患病率。（2）统计患者入院原因。（3）依据是否发生感染（包括因各种感染入院及住院期间发生各种感染）统计感染发生率及感染部位。分别比较不同性别和＜80岁、≥80岁患者感染发生率。比较发生感染和未发生感染患者住院期间各种急性并发症（包括消化道出血、急性深静脉血栓形成、低蛋白血症、贫血加重、电解质紊乱、肝功能受损、胃肠功能紊乱、压疮、呼吸衰竭、急性心力衰竭、急性冠脉综合征）发生率、住院天数、住院日均费用。

1.3 质量控制 由老年专业临床医师进行病历核查及数据录入，行双人双录以保证资料的准确性。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件建立数据库进行数据分析。不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，两组间比较采用秩和检验；计数资料以相对数表示，两组比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般资料 共纳入年龄≥60岁的非重复住院共病患者761例；平均年龄86.0（82.0，90.0）岁；男465例，女296例，男∶女=1.6∶1；60～79岁患者125例，≥80岁患者636例。

2.2 老年共病住院患者慢性病数量分布情况 老年共病住院患者患慢性病数量为2～16个，平均9（8，11）个；其中31.4%（239/761）的患者患9种慢性病，19.3%（147/761）的患者患11种慢性病，18.0%（137/761）的患者患8种慢性病（详见表1）。

表1 老年共病住院患者慢性病数量分布情况〔n（%）〕Table 1 Prevalence of chronic diseases in elderly inpatients with multimorbidity

2.3 老年共病住院患者慢性病累及系统情况 老年共病住院患者慢性病累及系统数量为2～9个，平均5（4，6）个；其中27.9%（212/761）的患者累及5个系统，25.9%（197/761）的患者累及6个系统，12.2%（93/761）的患者累及4个系统（见表2）。

表2 老年共病住院患者慢性病累及系统情况〔n（%）〕Table 2 Systems involved by chronic diseases in elderly inpatients with multimorbidity

2.4 老年共病住院患者各种慢性病患病情况 老年共病住院患者各种慢性病患病情况如下：74.9%（562/761）患高血压，73.9%（561/761）患高脂血症，66.8%（505/761）患脑梗死，48.1%（366/761）患冠心病，38.1%（290/761）患糖尿病，34.0%（259/761）患骨关节病，32.1%（244/761）患慢性心力衰竭，29.4%（224/761）患胃食管反流，24.3%（185/761）患心律失常，19.3%（147/761）患慢性贫血，16.6%（126/761）患慢性阻塞性肺疾病。不同性别患者神经系统疾病中脑梗死和其他、呼吸系统疾病中慢性阻塞性肺疾病、泌尿系统疾病中前列腺增生、肌肉骨骼系统疾病中其他患病率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。≥80岁患者冠心病、慢性心力衰竭、心律失常、消化性溃疡患病率高于＜80岁患者，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.5 老年共病住院患者各系统肿瘤情况 18.7%（142/761）老年共病住院患者患有系统肿瘤，其中以消化系统肿瘤为主，详见表4。

2.6 老年共病住院患者入院原因 老年共病住院患者中，41.3%（314/761）的患者由于急性感染入院，33.6%（256/761）的患者由于脑血管疾病急性加重入院，9.9%（75/761）的患者由于心血管疾病急性加重入院（详见表5）。

2.7 老年共病住院患者发生感染部位及不同年龄、性别患者感染发生率比较 761例老年共病住院患者中，46.5%（354/761）发生各种感染（包括40例院内获得性感染），其中82.8%（293/354）发生肺部感染（详见表6）。＜80岁患者感染发生率为32.8%（41/125），≥80岁患者感染发生率为49.2%（313/636）；≥80岁患者感染发生率高于＜80岁患者，差异有统计学意义（χ2=11.313，P=0.001）。男性患者感染发生率为49.2%（229/465），女性患者感染发生率为42.2%（125/296）；不同性别患者感染发生率比较，差异无统计学意义（χ2=3.580，P=0.058）。

表3 老年共病住院患者各种慢性病分布情况〔n（%）〕Table 3 Classification of chronic diseases in elderly inpatients with multimorbidity

2.8 发生感染与未发生感染患者住院期间发生急性并发症及住院天数、住院日均费用比较 发生感染患者住院期间消化道出血、低蛋白血症、贫血加重、电解质紊乱、肝功能受损、胃肠功能紊乱、压疮、呼吸衰竭、急性心力衰竭发生率及住院日均费用高于未发生感染患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；发生感染患者与未发生感染患者住院期间急性深静脉血栓形成、急性冠脉综合征发生率和住院天数比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表7）。

3 讨论

共病是指患者同时患有两种或两种以上慢性病或复发性疾病［1］。组成共病的多个慢性病之间可以没有相关性，也可能存在相关关系，如研究显示高血压与慢性颈/腰椎病、心脏病、2型糖尿病、脑卒中、抑郁症、慢性胃/十二指肠溃疡相关［3］。国内外研究均提示随着年龄的增长，患者所患慢性病种类增加［4-5］。本研究结果显示，在≥80岁患者中，冠心病、慢性心力衰竭、心律失常、消化性溃疡发病率高于＜80岁患者。当前，国内外关于老年共病流行病学方面的研究结果存在不同程度差异，可能是由于研究地区、研究人群、种族以及研究方法、共病的概念［6］存在差异。本研究结果显示，首都医科大学附属复兴医院综合科一个自然年收治的老年患者共763例，其中共病患病率高达99.7%（761/763）。近期我国一项研究结果显示，全科医学科住院患者共病患病率为94.8%［7］。分析本研究中老年住院患者共病患病率几乎100%的原因，可能与本组患者年龄偏大有关。本研究中≥80岁患者达到83.6%（636/761）。此外本研究还发现，这部分患者患慢性病数量为2～16个，其中约1/3患者患9种慢性病，约1/5患者患11种慢性病。患者所患各种慢性病可累及多个系统，其中约一半以上患者累及5～6个系统。因此，临床医师在接诊老年共病患者时，不能孤立地诊治某一独立疾病，不能机械地套用针对某一单一疾病制定的指南，要以患者为中心，关注整体，进行个体化的治疗［8-9］，应采取综合管理措施帮助老年人恢复功能状态和提高生活质量［10］。

表4 老年共病住院患者各系统肿瘤情况〔n（%）〕Table 4 Prevalence of systemic tumor in elderly patients with multimorbidity

表5 761例老年共病住院患者入院原因Table 5 Causes of hospitalization of 761 elderly inpatients with multimorbidity

表6 354例发生感染的老年共病住院患者感染发生部位Table 6 Site of infection among 354 elderly inpatients with multimorbidity

表7 发生感染与未发生感染患者发生急性并发症、住院天数及住院日均费用比较Table 7 Acute complications，length of stay and mean hospital costs per day of elderly inpatients with infection and those without

本研究结果显示，老年共病患者慢性病分布中心血管系统疾病占首位，与国内文献报道一致［11］。高血压是最常见的慢性非传染性疾病，也是心血管疾病最重要的危险因素。本研究中患者各种慢性病患病率从高到低依次为高血压、高脂血症、脑梗死、冠心病、糖尿病等。美国一项研究结果显示，最常见的慢性病组合为高血压与其他慢性病如骨关节炎、心血管疾病、糖尿病［12］。因此，临床医师在老年共病住院患者的诊治中尤其需要关注心脑血管方面的基础疾病。

近年来，随着人口老龄化进程的加剧，老年骨关节病、骨质疏松、骨折问题逐渐引起临床医师的重视。国内有研究证实，老年人骨质疏松患病率高［13-14］，且老年人对骨质疏松的危险因素知晓率低［13］。本研究中，骨关节病患病率为34.0%，居第6位。老年人多病共存，住院后肌肉减少症（肌少症）、衰弱进一步加重，加之多重用药，增加了跌倒风险，严重者可导致骨折，进而使疾病更加复杂化。因此，对于老年共病住院患者应关注骨关节病及骨质疏松问题，住院期间加强照护，预防跌倒，防止骨折等不良事件的发生。

老年人由于合并多种消化系统疾病，加之多重用药、龋齿、脑血管疾病后吞咽困难以及食欲不振、腹胀、便秘等老年综合征，常合并慢性贫血，其患病率随年龄增长而增加［15］。本研究结果显示，老年共病住院患者慢性贫血发生率约为1/5。慢性贫血使各个器官长期处于慢性缺血缺氧状态，导致多种危害，如贫血与直立性低血压相关［16］，合并贫血的老年共病住院患者再入院及3个月内病死率均增加［17］。因此，临床医师应重视老年患者的贫血状态，积极寻找病因，纠正贫血。

老年共病患者由于患多种慢性疾病，机体生理功能减退，免疫力低下，容易合并各种感染。本研究结果显示，在761例老年共病住院患者中，约40%患者由于急性感染入院。加上住院期间发生的院内感染，几乎一半患者（354例）合并各种感染，其中，82.8%（293/354）为肺部感染。分析原因可能与随着年龄增长老年人肺活量下降，肺泡表面活性物质减少，肺的顺应性下降，通气不均，弥散能力降低，再加上老年人对外界不良因素的防御能力下降，容易合并呼吸道感染有关。再者，部分老年患者有慢性阻塞性肺疾病等呼吸道基础疾病，加之合并糖尿病、脑梗死的比例高，且老年患者多卧床、鼻饲，容易发生误吸，进而引起肺部感染。国内外研究结果显示，老年人群中发生吸入性肺炎比例随年龄升高而逐渐升高［18-19］。老年患者长期患多种慢性病，某些脏器功能甚至处于失代偿状态［20］。当发生感染时，感染不容易控制，容易导致多脏器功能衰竭，甚至导致死亡。有研究显示，老年共病住院患者死亡的首位原因是肺部感染［21］。另外，老年患者多患有血液循环系统疾病［11-12］，这一点在本研究中也得到证实。当合并各种感染时，需要静脉应用抗感染、化痰、解痉、平喘等药物治疗，静脉滴注剂量增加，常引发心力衰竭或导致慢性心功能不全加重，进而导致肺瘀血、肺水肿，进一步加重感染，形成恶性循环。有研究显示，肺部感染是≥75岁的老年急性失代偿心力衰竭患者重要的死亡原因［22］。本研究结果显示，发生感染的老年共病患者更容易发生急性心力衰竭。再者，老年共病患者发生急性感染后，常出现精神萎靡。静脉滴注治疗使得老年卧床时间增加，常出现食欲不振、腹胀，加之感染消耗，导致营养状况进一步下降，表现为低蛋白血症和血红蛋白下降。有研究显示，在老年吸入性肺炎患者感染发生的2周内，65%和80%患者发生不同程度血红蛋白和清蛋白的下降［23］。本研究结果也提示，发生感染患者较未发生感染患者更容易发生低蛋白血症、贫血加重。有研究结果显示，血浆清蛋白及血红蛋白水平同日常生活能力评分呈正相关［24-25］。因此，临床医师高度重视发生感染的老年共病患者，尤其是呼吸道感染患者，除了积极抗感染及关注基础疾病以外，还应警惕急性心力衰竭的发生，关注血红蛋白、清蛋白等指标，注意改善其营养状况。

多病共存及多重用药使老年病的临床诊断和治疗更加复杂［26］，且使住院时间延长，医疗花费增高。本研究结果显示，发生感染患者住院期间消化道出血、低蛋白血症、贫血加重、电解质紊乱、肝功能受损、胃肠功能紊乱、压疮、呼吸衰竭、急性心力衰竭发生率及住院日均费用高于未发生感染患者，提示临床医师需充分重视病情复杂的患者［27］，强调应用全科思维进行整体诊疗［28］。当前，新医改提出将卫生服务模式由“治病救人”为主向“预防优先”转型的方式［29］。这项举措同样适用于老年共病患者的医疗和健康管理，应采取综合措施对老年患者实施个体化治疗，加强营养，提高免疫力，控制好血糖，预防各种感染发生。同时，笔者也呼吁大力发展全科医学，培养老年科医师全科理念以更好地为老年患者提供全面、连续、综合的医疗服务［30］。

本研究对象为北京市某三级医院综合科一个自然年的住院患者的病例资料，各种慢性病诊断依据、病历资料中的出院诊断、资料真实可靠，可为老年共病研究及制定老年共病住院患者共病管理及防控策略提供第一手数据。本研究还存在一定的局限性，本文属单中心研究，研究对象为北京市某三级医院综合科住院患者，病源多来自附近老年居民及国家大机关、部委老干部，且高龄患者所占比例超过80%，存在选择偏倚，研究结果尚缺乏代表性，今后还需进一步收集多中心老年共病患者的临床资料加以分析。另外，目前部分关于老年共病的研究聚焦在老年综合征［31］。本研究中共病定义为各系统慢性病，没有包括老年综合征，没有关于老年失能（包括视力下降、耳聋、大小便失禁、便秘、肢体活动障碍、肌少症、衰弱等）情况的数据。当前，老年医学领域的研究热点包括肌少症和衰弱，国内外关于上述研究已经广泛开展，取得一定研究结果。因此，未来应将老年综合评估、衰弱等反应老年人功能状态的信息纳入研究范畴，探索其与慢性病和患者健康状态共病之间的关系，将有助于对老年患者慢性病和各项功能的综合认识。近期有研究综合分析了北京市多个地区老年人慢性病、共病患病率情况，指出需要政府、社区医院等部门通力合作，促进健康老龄化，同时需要开展共病方面的研究，收集数据资料［32］。再者，共病概念纷繁复杂，不同方向的共病研究侧重点不同，不断有学者从各个角度演绎共病概念，导致研究体系不规范、研究成果不可比，严重阻碍了后续研究的顺利开展［6］。因此，有必要制定共病的全球统一标准，这将有助于这一领域的研究进展。

综上所述，老年共病患者多数患9种慢性病，慢性病可累及4～6个系统，以高血压、高脂血症、脑梗死、冠心病、糖尿病等慢性病多发。老年共病患者容易发生呼吸道感染，在住院期间容易出现多种急性并发症，疾病负担增高。因此，临床医师在老年患者的医疗工作中，应关注老年多病共存现象，为老年患者实行个体化的综合治疗和健康管理。

本文无利益冲突。

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