舌黏膜尿道成形治疗男性生殖器苔藓样变性尿道狭窄的体会

张德华，张慕淳，范 李，朱武安，赵志易，张 茁

(吉林大学中日联谊医院泌尿外科，吉林长春 130033)

男性生殖器苔藓样变性(male genital lichen sclerosus,MGLS)是一种淋巴细胞介导的慢性炎症性皮肤病，主要表现为包皮内板、龟头的慢性炎症病变，进而累及尿道外口及整个前尿道，造成排尿困难、勃起痛等一系列症状。目前，口腔黏膜尿道成形是治疗该疾病的金标准，但取材部位及细节处理各有不同。本文回顾性分析吉林大学中日联谊医院泌尿外科2016年10月至2017年6月收治的23例行舌黏膜移植尿道成形术的MGLS患者的相关指标，为今后此类手术开展提供参考。

1 资料与方法

1.1临床资料入组患者23例，均为男性，年龄27～66岁，平均年龄45.7岁。23例患者尿道外口瘢痕性狭窄，阴茎头均有大小及程度不一的白斑(图1A)，尿道造影显示尿道狭窄、尿道结节性变细(图1B)。狭窄长度<5 cm 4例，5～10 cm 16例，>10 cm 3例。11例患者造影显示合并不同程度的球部尿道狭窄，考虑为医源性因素导致。14例患者既往行尿道外口切开术。

1.2术前准备患者术前均行常规检查及尿道造影检查、尿培养、庆大霉素冲洗尿道及膀胱、复方氯已定含漱液漱口，检查口腔及舌黏膜无其他病变，术前复查尿常规白细胞在正常范围。

图1男性生殖器苔藓样变性瘢痕性狭窄的尿道外口(A)及尿道造影(B)

1.3手术方法采用全麻经鼻插管，麻醉生效后根据狭窄长度及位置不同选择冠状沟环、阴囊、会阴部直切口或会阴部倒Y切口，分离至尿道后将狭窄部尿道自阴茎海绵体上分离，于尿道背侧狭窄位置纵行切开尿道，近端至正常尿道黏膜后多切1 cm，远端至龟头后切开狭窄的尿道外口，切除龟头部病变挛缩的黏膜，使龟头部尿道可无阻力置入F24尿道探子，测量整体需重建的尿道作为切取舌黏膜的长度。口腔碘伏消毒后，于舌下待取舌黏膜无血管区黏膜下注入肾上腺素盐水(浓度为1∶200 000)，切取所需长度舌黏膜(图2A)，宽度约2 cm，4-0可吸收线连续锁边缝合舌下切口。用生理盐水湿润并修剪多余的舌黏膜下组织后，在无张力状态下，5-0可吸收线将舌黏膜条间断固定在阴茎海绵体上(图2B)，留置F14凹槽硅胶导尿管，舌黏膜两侧分别与已分离，修整好的尿道断端作间断吻合，龟头处将舌黏膜缝合固定于切开的创口表面。阴茎皮下筋膜多层覆盖扩增的尿道。所有患者均切取部分病变组织送病理检查。

1.4术后处理阴茎体段弹力绷带加压包4 d，阴囊或会阴部加压包扎5 d；每天挤出尿道分泌物并用庆大霉素从导尿管冲洗尿道，龟头处用水胶体敷料保湿和银离子抗感染处理；术后应用广谱抗生素7 d；术后30 d拔出尿管观察排尿情况。

图2切取的舌黏膜条(A)及舌黏膜尿道重建(B)

2 结 果

23例患者舌黏膜均成活(图3)，无感染坏死，拔除导尿管后主观感觉排尿症状明显改善，无费力感觉。最大尿流8.2～26.3 mL/s，平均18.4 mL/s；残余尿测定均在30 mL以下。对于最大尿流率<10 mL/s的患者行尿道镜检查，见舌黏膜上皮化良好，尿道未见明显梗阻。23例患者术后病理回报均符合苔藓样变性病理诊断标准(图4)。

图3术后1个月成活的尿道外口舌黏膜

图4MGLS组织病理(Masson染色,×40)

并发症： 23例患者术后舌黏膜取材区均不同程度出现疼痛、转动不灵、轻度发音障碍，术后1月随访均明显减轻，术后3月随访均消失或可忽略不计。2例(8.7%)患者术后出现尿道外口处黏膜挛缩。1例(4.3%)患者术后出现勃起时轻度阴茎下弯(<15°)。

3 讨 论

MGLS是一种淋巴细胞介导的慢性炎症性皮肤病，主要表现为包皮内板、龟头的慢性炎症病变，进而累及尿道外口及整个前尿道，造成排尿困难、勃起痛等一系列症状。MGLS病因尚不明确，目前认为同自身免疫、包茎、尿液长期刺激、病毒感染等因素相关，其中包茎被认为是最重要的影响因素[1-3]。本组23例患者追问病史，均存在不同程度的包茎或反复包皮感染病史，同国外文献所述一致。

MGLS导致尿道狭窄主要表现为上皮细胞过度角化挛缩，尿道海绵体纤维化，弹性减低，单纯尿道外口切开以及尿道扩张并不能取得良好的效果。目前认为，阴茎皮肤可能被MGLS病变累及，不适合用做尿道重建的材料[4-6]。因此，颊黏膜移植技术在国外作为MGLS导致尿道狭窄治疗的金标准，广泛应用于临床[7-8]。同国外患者相比，我国MGLS患者往往狭窄段较长，且口腔空间较小，切取的颊黏膜往往不能满足需要[9-10]。因此，舌黏膜的应用更加符合我国国情。舌侧面和底面的黏膜没有特殊功能，在结构上与口腔颊黏膜完全一样，舌黏膜组织上皮厚实、富含弹性纤维，黏膜固有层薄[10]，移植后容易血管化易于成活，而且取材较颊黏膜方便，作为尿道替代物具有诸多优点[5,9，11]。

舌黏膜的存活程度主要取决于3个方面：舌黏膜的质量、局部血管床的条件、缝合与固定。因此，我们将狭窄段尿道从阴茎海绵体上分离，将舌黏膜缝合固定于阴茎海绵体上，使其有着良好的附着，建立可靠的血运。在重建的尿道长度方面，我们认为，需要在狭窄段尿道长度的基础上向近端尿道多切开1 cm，从而减少近端吻合口狭窄的几率。同连续缝合相比，间断缝合似乎对吻合处血运影响更小。在尿道外口处，黏膜的保湿和抗感染十分重要，此细节容易被临床医生忽视。我们采用水胶体敷料和银离子敷料结合使用的方式，使舌黏膜保持良好的存活，减少挛缩及感染的几率。本组患者舌黏膜全部存活，说明舌黏膜具有良好的抗感染性。2例出现外口黏膜挛缩，可能与此2例患者均为龟头处腹侧加盖的方式成形有关，此处舌黏膜的血运建立不够确切，而采用背侧补片嵌入方式的21例患者均未出现外口挛缩。1例患者出现勃起轻度阴茎下弯，原因不明，可能与测量所需黏膜长度时阴茎牵拉不足导致舌黏膜切取长度略短有关。

在最大尿流率方面，同国内知名医院相比，本组患者最大尿流率略低，可能与手术经验不足有关，需进一步积累经验。但对于2例最大尿流率低于10 mL/s的患者，我们采取尿道镜检查，见舌黏膜上皮化良好，并未发现存在明显尿路梗阻，说明该2例患者存在逼尿肌功能障碍或者其他因素，需进一步检查。在口腔并发症方面，徐月敏教授等[2]应用舌黏膜治疗次全尿道狭窄，其结果表明口腔并发症较少，且多会自行恢复。本组患者术后舌黏膜供区并发症主要表现为术后疼痛、转动不灵、发音不清等，均会在1～3个月内逐步减轻或消失，并未对患者日常生活造成影响，这一点同国内外权威文献类似。

综上所述，舌黏膜移植尿道成形技术治疗男性生殖器苔藓样变性导致的尿道狭窄，是一种较好的手术方式，且并未出现明显不良并发症，因此有广泛的应用前景。

参考文献：

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[6] 谢弘，徐月敏，傅强，等.阴茎皮瓣尿道成形术治疗前尿道狭窄的长期疗效[J].中华泌尿外科杂志，2014，35(9)：681-685.

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[8] 徐月敏，宋鲁杰.尿道狭窄最佳术式选择的探讨[J].现代泌尿外科杂志，2011，16(2)：91-92.

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[10] 张林琳，南勋义，贺大林，等.手术治疗复杂尿道狭窄的技术探讨(附光盘)[J].现代泌尿外科杂志，2014，19(4)：211-214.

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