复杂性全髋关节置换术后假体脱位闭合复位1例

王俊杰,李红倬

(1山西省长治医学院骨科,长治 046000;2山西省长治医学院附属和平医院骨科;*通讯作者,E-mail:lihz0999@sina.com)

尽管全髋关节置换术的手术技术已经非常成熟,但仍然需要预防不少术后并发症。术后假体脱位是全髋关节置换术后最常见和最严重的并发症之一[1]。本例报道了国内第一位曾因先天性髋关节发育不良而行骨盆截骨术,后因同侧髋关节骨性关节炎而行全髋关节置换术,4年后妊娠、分娩后2个月发生髋关节假体脱位的患者,现报告如下。

1 病例资料

患者,女,27岁,因左下肢疼痛及活动障碍9 h于2017年8月4日就诊于长治医学院附属和平医院骨科。患者主诉9 h前睡醒在床上伸展腰部及后背时突发左下肢疼痛及活动障碍。病人曾被诊断为左侧先天性髋关节发育不良,在患者6岁时为矫正畸形而行骨盆截骨术。在2013年,因患有左侧髋关节骨性关节炎,患者在北京积水潭医院接受了左侧全髋关节置换术,髋关节假体的材料是陶瓷对陶瓷。2017年6月17日,患者自然分娩了一名女婴。分娩过程顺利,新生儿健康情况良好,新生儿体质量3 kg。患者没有传染病史、输血史及过敏史。患者是一名铁路工人,居住于山西省,此前左侧髋关节没有创伤史及脱位史。病人月经史正常,无家族遗传疾病。此外,病人在入院前没有接受其他治疗。患者身高168 cm,体质量64 kg。查体,见双下肢基本等长,左下肢未见明显畸形(见图1)。左下肢感觉、肌力、血运基本正常。于长治医学院附属和平医院急诊进行X线检查,结果提示为左侧骨盆截骨术后,左侧全髋关节置换术后假体后脱位(见图2)。自入院以来,患者情绪稳定。

确诊后,考虑到患者身体状况较平稳,我们决定对患者实行手法复位。完善术前检查,X线胸片、心电图,抽血化验结果均正常。复位经过:患者卧床被推入手术室接受全身麻醉。首先,我们用手牵引并弯曲患者的左髋和左膝,随后轻轻地外展左下肢,直到听到髋关节内一个轻微的响声,表明关节已复位。复位后,于手术室复查左侧髋关节X线片,结果显示左侧髋关节复位成功(见图3)。复位过程顺利,复位后左髋关节伸展功能正常。复位后患者左下肢被T字鞋固定4周。患者于术后5 d出院。我们在患者出院后又持续随访了5个月,病人恢复良好,左下肢活动功能正常。

图1 复位前患者双下肢形态

2 讨论

全髋关节置换术,即以假体代替受损的髋关节,被认为是20世纪最成功的术式之一,它在髋关节受损的患者身上取得了广泛的成功[2]。它可以治疗的疾病包括股骨颈骨折,类风湿性关节炎,骨关节炎等等[3-5]。尽管全髋关节置换术可以提升患者术后的生活质量,高度满足患者的需要,然而我们不应忽视这种手术的术后并发症。全髋关节置换术后假体脱位是需要术后翻修的第二常见原因,是需要再次手术的最常见原因[6],据报道,初次全髋关节置换术后发生脱位的概率为4.8%[7]。它通常发生于病人术后弯曲髋关节时。与全髋关节置换术后假体脱位有关的危险因素可以分为以下四类:①疾病相关因素(如先天性髋关节发育不良和脓毒血症);②病人相关因素(如女性和高龄患者);③手术技术和设计因素(如后方入路和假体杯方向过于前倾或后倾);④术后因素(如术后过于剧烈地伸展、移位患肢)[8]。在容易造成术后脱位的疾病中,患有先天性髋关节发育不良的病人发生术后脱位的概率明显要高出很多[9]。先天性髋关节发育不良是婴儿和儿童的一种较常见疾病,其治疗方法很大程度上取决于患者的年龄。对于超过3岁的病人,需要做开放复位及骨盆和股骨截骨术,这种手术可以影响髋关节的稳定性,容易引起全髋关节置换术后脱位。然而,在本病例中,术后脱位发生于患者伸展腰背部时,这种比较轻微的活动导致髋关节假体术后脱位的概率很小,这提示本病例中有可能有其他导致术后脱位的危险因素。

A，B.双侧髋关节对比，可以看出左侧髋关节曾经历过骨盆截骨术和全髋关节置换术；C.左侧髋关节正位X线图像;D.左侧髋关节侧位X线图像图2 全髋关节置换术后假体后脱位患者复位前左下肢X线表现

A.左侧髋关节正位X线表现；B.左侧髋关节侧位X线表现，脱位的假体已经正常复位图3 全髋关节置换术后假体后脱位患者复位后左下肢X线片

尽管很少有人研究妊娠对髋关节置换术后脱位的影响,Sierra等[10]发现不少曾进行过全髋关节置换的女性在分娩期间及分娩后都会有额外的疼痛,这提示妊娠有可能对假体造成一定的影响。事实上,随着胎儿的发育及孕妇体重增加,髋关节负荷加重,这可以影响髋关节假体的稳定性。当今这方面研究的主要问题在于对全髋关节置换术和妊娠直接关系的研究样本数量太少,研究的方向也大多是全髋关节置换术对妊娠的影响[11-13]。今后的研究应更多地关注妊娠对全髋关节置换术后脱位的影响。

如果孕妇已经因先天性髋关节发育不良及髋关节磨损进行过骨盆或者股骨截骨术以及全髋关节置换术,骨盆的原始结构已经被改变了,妊娠期间髋关节的稳定性比正常孕妇要差一些。分娩后,髋关节负荷突然减低,这会加剧髋关节的不稳定。仅仅轻微的髋关节活动可能就会引起髋关节假体脱位。另外,髋关节假体脱位后的下肢体征可能因为骨盆结构的改变而不是很明显。同普通髋关节脱位相似,对于术后初次假体脱位并且病情比较稳定的患者来说,无创、疼痛轻微的闭合复位是一种安全有效的治疗方法[14]。

本病例提醒我们,如果孕妇曾经接受过先天性髋关节发育不良手术以及全髋关节置换术,她们的产后可能需要特殊的护理以防止髋关节假体脱位。另外,全髋关节置换术可能不是曾经进行过先天性髋关节脱位手术、年轻未分娩的女性患者的最佳治疗方法。妊娠本身对髋关节假体的影响需要更多的研究来证实。

通过本次诊治过程,进一步对全髋关节置换术术后假体脱位的危险因素有了深刻的认识,在今后的临床治疗护理过程中,我们应当特别注意此类情况复杂的曾接受过全髋关节置换术、分娩数月内的女性患者,防止术后假体脱位的发生,保证患者的身体健康。

参考文献：

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[14] 赵凤朝，马超，熊传芝.人工全髋关节置换术后假体脱位的治疗[J].中国修复重建外科杂志,2007, 21(1): 12-14.