甲状腺功能减退性肌病的临床、影像、病理表现

金铭 陈海珠 许国荣 林晓丹 蔡乃青 刘信颐 林珉婷王柠 △ 王志强 △○☆

甲状腺功能减退是一种常见的内分泌疾病，国外报道发病率约5%～10%，我国2010年普查显示临床甲状腺功能减退患病率为1.1%，亚临床甲状腺功能减退为16.7%[1-2]。其起病隐匿，病程较长，主要表现为代谢率低下及交感神经兴奋性下降，可累及全身多个系统，由甲状腺功能减退引起的肌肉损害，称为甲状腺功能减退性肌病（hypothyroidism myopathy，HM）。HM同样起病隐袭，肌肉症状可能是唯一临床表现，容易漏诊或误诊为代谢性肌病、多发性肌炎、肌营养不良等其他类型肌病，导致诊断和治疗延迟。核磁共振（magneticresonanceimaging,MRI）技术近年来在越来越多应用于肌病方面的诊断和研究[3-5]，目前HM的肌肉MRI表现仅出现于Hoffmann综合征的个案报道中。本文归纳了2例HM患者的临床表现、实验室检查、肌电图、肌肉MRI、肌肉活检等资料，结合文献回顾，以提高对本病的认识和重视。

1 资料与方法

1.1 临床资料规范采集2例患者的病史和体征，体格检查采用徒手肌力测定法 （manualmuscle test,MMT）评肢体肌力。完善心肌酶学、甲状腺功能等实验室检验，以及心电图、肌电图、甲状腺彩超、肌肉磁共振（3.0T）和肌肉活检等辅助检查，其中病例1完成肌肉活检。定期治疗随访观察。患者均签署样本采集知情同意书，获得福建医科大学附属第一医院医学伦理委员会伦理批准。

1.2 肌肉MRI患者接受双侧大腿部分的肌肉MRI检查，包括轴位T1加权自旋回波序列、轴位短T1反转恢复序列 （shortT1inversionrecovery,STIR）以及T2加权自旋回波序列。

1.3 肌肉活检签署肌肉活检同意书后，病例1行左侧股四头肌开放式活检标本取材，液氮制备连续冰冻切片，常规进行HE染色、改良Gomori三色染色 （MGT）、三磷酸腺苷酶染色 （ATPpH=4.5；pH=9.6）、油红O染色 （ORO）、过碘酸盐染色（PAS）、还原型辅酶Ⅰ（NADH-TR），酸性磷酸酶（ACP），细胞色素 C氧化酶染色（COX）、琥珀酸脱氢酶染色（SDH）。

2 结果

2.1 临床资料病例1：发病情况：女，49岁，以“双下肢无力半年”为主诉。半年前，无明显诱因，出现行走时双腿易酸疲劳，登梯费力，日常劳动能力下降，不能提重物，长时间行走后双腿肌肉酸痛，症状逐渐加重，蹲起困难，不能自行登梯，双下肢较前消瘦。曾多次就诊外院未能确诊。2年前诊断“甲状腺功能亢进”，接受131I放射治疗，未监测甲状腺素水平及服用甲状腺素。无反复腹痛、恶心、呕吐等，有便秘史，体重无明显变化。家族中无类似患病者。

体格检查：血压122/78mmHg，心率58次/min，表情略呆滞，颜面部轻度浮肿外观，无皮疹，神志清楚，对答切题，颅神经未见异常，颈屈肌及颈伸肌肌力5级，双上肢肌力5级，双侧髂腰肌4级，股四头肌5级，腘绳肌 4＋级，臀中肌 4＋级，臀大肌4级，足背屈肌及趾伸肌5级。肌张力正常，腱反射稍弱，双侧大腿稍萎缩，蹲立不能，Gowers征（-），无叩击性肌球，肌肉无明显压痛，无腓肠肌肥大。无感觉障碍、共济失调。

辅 助 检 查 ：FT32.4 （3.5～6.59）pmol/L,FT4 6.41（11.5～22.7）pmol/L,TSH96.020（0.35～5.50）μIU/mL,CK （CreatineKinase）444 （26～140）U/L,CK-MB及LDH正常。肌电图：静息状态下未见插入电位，未见纤颤、正锐波，右侧肱二头肌及胫前肌轻收缩运动单位电位时限稍缩短，波幅正常，右胫前肌、右三角肌多相波稍增多，大力收缩电位正常，神经传导速度正常。甲状腺彩超：甲状腺体积减小，回声增粗不均，符合甲状腺功能减退表现。心电图：窦性心动过缓。

图1 病例1肌肉磁共振表现：双侧股四头肌及双侧臀大肌体积减小，其内弥漫脂肪信号改变，此外缝匠肌、阔筋膜张肌、臀中肌、大收肌内也有不同程度的脂肪浸润，无明显肌肉水肿信号。各肌群间隙增大，后群肌间结缔组织脂肪浸润明显。（GMa：臀大肌；GMe 臀中肌；GMm：臀小肌；SA：缝匠肌；RF：股直肌；TFL：阔筋膜张肌；VL：股外侧肌；VI股中间肌；AL：长收肌；AB：短收肌；AM：大收肌；ST半腱肌）

病例2：男，68岁，以“双下肢无力3个月余”为主诉。3个月前无明显诱因开始感到双下肢乏力，行走、蹲起、登梯较前费力，有时需用力支撑，行走时四肢酸软，劳累时有肌痛，同时伴有颜面部、眼睑浮肿，自觉腹部紧绷，双腿肿胀。曾就诊外院，诊断“多发性肌炎”，予糖皮质激素口服治疗症状无明显改善，倦怠易困，食纳减少，偶有睡醒时恶心，体重较前无明显变化，否认甲状腺疾病病史。

体格检查：血压112/80mmHg，心率65次/min，律齐。神志清楚，颅神经未见异常，颈屈肌及颈伸肌肌力5级，双上肢肌力5级，双侧髂腰肌4级，股四头肌5级，腘绳肌5-级，臀中肌5级，臀大肌4级，足背屈肌及趾伸肌5级。肌张力正常，四肢腱反射迟钝，病理征未引出，深浅感觉正常，肌肉无明显压痛，无叩击性肌球，面部及胫前部可触及非可凹性水肿，无腓肠肌肥大。辅助检查：FT30.79（3.5～6.59）pmol/L,FT41.36（11.5～22.7）pmol/L,TSH108 （0.35～5.50）μIU/mL,CK1128（26～140）U/L,CK-MB 及 LDH 正常，抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Jo-1均阴性。心电图：窦性心动过缓。甲状腺彩超：体积减小，其内回声不均。肌电图：静息状态下未见插入电位，未见纤颤、正锐波，轻收缩运动单位电位时限、波幅正常，右胫前肌、右三角肌多相波稍增多，大力收缩电位正常，神经传导速度正常。

图2 病例2肌肉磁共振表现：双侧臀大肌、大腿后组肌群形态稍变小，肌间隙增宽，可见少许散在条片状短T1长T2信号，STIR呈低信号，以大腿后群肌为著，周围脂肪间隙增宽（GMa：臀大肌；RF：股直肌；TFL：阔筋膜张肌；VL：股外侧肌；VI股中间肌；AL：长收肌；AB：短收肌；AM：大收肌；ST 半腱肌；GR：股薄肌）

2.2 大腿肌肉MRI病例1双侧股四头肌及臀大肌体积减小，其内见弥漫条片状短T1长T2信号，STIR为低信号，提示脂肪浸润，此外缝匠肌、阔筋膜张肌、臀中肌、大收肌内也有不同程度的脂肪浸润，无明显肌肉水肿信号。各肌群间隙增大，特别后群肌间结缔组织脂肪浸润明显。

病例2双侧臀大肌、大腿后组肌群形态稍变小，肌间隙增宽，可见少许散在条片状短T1长T2信号，STIR呈低信号，以大腿后群肌为著，周围脂肪间隙增宽。

2.3 骨骼肌病理HE染色可见散在分布的肌纤维肥大与萎缩，直径大小不一，部分肌纤维呈小角样萎缩，未见肌纤维坏死与再生，未见肌纤维分裂及核内移增多，未见血管周围炎细胞浸润及肌间小血管壁增厚（图2A）；MGT染色未见破碎红纤维及其他异常物质沉积 （图2B）；COX＋SDH复合染色未见明显缺失及蓝纤维；NADH-TR未见靶纤维、分叶纤维及其他异常物质沉积；ATP酶染色（PH=4.5/9.4）见Ⅰ型肌纤维占优势，Ⅱ型肌纤维萎缩，呈小角状或长条状，两型肌纤维镶嵌分布（图2E、F）；ORO、PAS及ACP染色未见明显异常（图2G、H）。

2.4 治疗及随访两例患者在明确诊断后均予补充左旋甲状腺素治疗 （150μg/d），3个月后随访，双下肢近端无力、运动耐力下降等情况均较前明显改善，复查异常指标均完全恢复正常。病例2患者的胫前粘液性水肿消失。

3 讨论

HM是指由甲状腺功能减低继发的肌肉病变，属于内分泌性肌病，在甲减患者中较容易漏诊。约79%的甲减患者存在肌肉方面的主诉，如乏力，疲劳不耐受，肌痛，肌肉痉挛，肌肉僵硬，运动迟钝等，38%的甲减患者在一组或多组肌群可出现肌力下降，特别是颈屈肌、斜方肌、髂腰肌等近端肌群，但肌力一般不低于4级[6]。57%～90%的HM患者会出现血清肌酶（CK）浓度升高，升高的幅度可波动在正常上限的10～100倍[7]。若甲减情况长期未被纠正，可进展成为Hoffmann综合征，多见于男性，以近端肌肉无力及肌肉假肥大为特征，常表现为肌肉僵硬、无力、腱反射减退、伴或不伴有假性肌强直，腓肠肌最常受累，但大腿、上臂、前臂肌肉均有报道[8]。多数患者在实施了激素替代治疗后可有好转，但治疗周期较长。本文报道的2例患者起病时间均较短，未出现肌肉假肥大、肌强直等，尚未到达Hoffman综合征的诊断标准。

图3 病例1左侧股四头肌的病理学表现 （连续切片）：A为HE染色;图B为MGT染色;图C为COX+SDH复合染色;图D为NADH染色；图E为ATP酶染色 （pH 4.5）;图F为ATP酶染色（pH 9.4）；图G为ORO染色；图H为PAS染色。HE染色可见散在分布的肌纤维肥大与萎缩，直径大小不一，部分肌纤维呈小角样萎缩，未见肌纤维坏死与再生，未见肌纤维分裂及核内移增多，未见血管周围炎细胞浸润及肌间小血管壁增厚 （图2A）；MGT染色未见破碎红纤维及其他异常物质沉积（图2B）；COX+SDH复合染色未见明显缺失及蓝纤维；NADH-TR未见靶纤维、分叶纤维及其他异常物质沉积；ATP酶染色（pH=4.5/9.4）见Ⅰ型肌纤维占优势，Ⅱ型肌纤维萎缩，呈小角状或长条状，两型肌纤维镶嵌分布（图 2E、F）；ORO、PAS及 ACP 染色未见明显异常（图 2G、H）

本文的2例患者均为中老年人，属于内分泌肌病较常见的年龄段，起病较为隐匿，亚急性病程，应注意与多发性肌炎相鉴别。HM临床受累部位以髂腰肌、臀肌及大腿后组肌群为主，肌力下降程度较轻，运动不耐受和易疲劳较为突出，无晨轻暮重，应注意与代谢性肌病相鉴别，后者常有波动性病程和诱发加重因素，近端肌力多小于4级，颈肌无力明显，一般不伴有粘液性水肿表现。

在肌电图方面，HM主要表现为肌源性损害，包括运动单位时限缩短，多相波数目增多，但是肌电图异常仅出现在半数患者身上，特异性不高[6]；多发性肌炎则表现为自发电位，运动单位电位时限缩短、多相波增多、重收缩时波型异常及峰值波幅降低等；强直性肌营养不良主要表现为肌强直电位，所以肌电图的作用在于与部分其他类型肌病的鉴别。

核磁共振逐渐成为神经肌肉病诊断的重要常规检查，可分析不同肌肉的水肿和脂肪化程度，了解受累肌群分布规律以及疾病活动性，对炎症性肌病、代谢性肌病、不同类型的肌营养不良等都有相对固定的表现形式。但HM的肌肉MRI的常见特征未见相关报道，仅见于Hoffmann综合征的个案描述[9-10]，在 CHUNG等[10]报道的Hoffmann综合征中，患者双侧大腿肌肉弥漫性对称性呈脑回状肥大肿胀，并在右侧股直肌和半膜肌中发现散在的斑片状T2高信号，不能被压脂相所消除，钆造影剂下轻度强化，呈肌肉水肿样表现。而我们两例患者在MRI上均为臀肌和大腿后群肌弥漫的T2高信号，可完全被压脂相消除，肌肉体积缩小，肌间隙增大，各肌群间脂肪浸润，横向对比更类似于脂质沉积性肌病的MRI表现[11]。从甲状腺功能检查上看，病例2甲状腺功能减退情况重于病例1，但其肌肉MRI脂肪样变及肌肉萎缩均轻于病例1，考虑HM中肌肉改变的机制较为复杂，与病程长度、个体差异都有关系，与甲状腺激素水平并非直接相关，不同阶段的HM，肌肉受累形式及分布模式存在差异。

HM的肌肉病理改变通常为非特异性：肌纤维大小不一，散在的坏死及再生；选择性的II型纤维萎缩，I型纤维占优势；肌内核；细胞内可见糖原累积；无淋巴细胞浸润[12-13]。病例1中出现I型肌纤维占绝对优势，II型肌纤维存在小角状或长条形萎缩，未见破碎红纤维。另外，国内有个案报道MGT染色可出现破碎红纤维，NADH-TR染色和SDH染色示部分肌纤维深染或边缘深染，部分氧化酶分布不均，易误诊为线粒体肌病[14]。

HM发展为Hoffmann综合征之前，甲状腺激素替代治疗具有较为显著的作用，本文2例患者经过规范化补充治疗，肌病症状逐步改善。临床上，在缺乏甲状腺功能减退的一般表现或甲状腺疾病病史的情况下，易漏诊或误诊，导致诊断和治疗延迟。亚急性起病的中老年患者，出现轻度肌无力、运动不耐受、肌痛、假肥大等肌病症状，或为进展性肌炎样症状时，建议常规甲状腺功能检查，肌电图缺乏特异性，病理学可能为类神经源性改变，MRI具有一定的鉴别诊断及临床评估价值。

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