分期手术治疗伴有严重小腿挤压伤的胫腓骨开放性骨折分析

俞哲平 何其俊 程绍文 杨波 王鑫

胫腓骨是长管骨中最常发生骨折的部位，约占全身骨折的13.7%［1］。随着社会经济的发展，摩托车﹑电瓶车所导致的交通事故增加，伴有严重皮肤软组织损伤和缺损﹑骨外露﹑骨缺损的胫腓骨开放性骨折出现几率较高。若处理不当，易出现骨筋膜综合征，易发生软组织坏死﹑骨外露﹑骨缺损﹑骨髓炎﹑骨不连等一系列并发症，甚至截肢。本科自2013年9月至2015年3月，采用分期手术治疗，I期骨折采用外固定支架固定，联合封闭负压引流，以全身及局部情况恢复为先。Ⅱ期以修复创面为主，采用植皮或带蒂皮瓣移植，达到修复创面。最后选择微创钢板﹑髓内钉内固定并予以植骨处理。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男19例，女6例；单侧21例，双侧4例；年龄18～25岁，均为直接暴力交通事故，伤口广泛，小腿软组织挤压伤严重，伴有髌骨骨折4例，跖骨骨折5例，小腿皮肤撕脱伤9例，伴有血管损伤2例，无神经损伤。入院时间为伤后2～6h。

1.2 治疗方法 首先纠正危及生命的并发症，抗休克治疗，待生命体征平稳后实行手术治疗。I期手术：采用0.9%生理盐水，双氧水反复冲洗创面；彻底清创，切除已坏死的皮肤﹑肌肉等软组织；充分评估骨与软组织损伤程度，选择尽量减少对软组织进一步损伤的治疗方法，C型臂X线机荧屏检视下装外固定支架，恢复肢体长度，不处理骨缺损，不强求复位；修复需要重建的血管﹑神经及肌腱，用周围正常组织或肌肉尽可能覆盖外露骨质，将小腿后方开放创口予以减张缝合；合并有皮肤撕脱伤者，清创后回植皮瓣。按照创面大小安装合适封闭负压引流装置，负压海绵应严实填补缺失软组织，周缘针线与皮肤缝合，钉道口用生物贴膜包扎严实，在手术台上用吸引器确定负压装置工作正常，无漏气。术后持续负压吸引，应用敏感抗生素抗感染对症治疗，5～7d打开封闭引流装置，观察肉芽组织生长情况，必要时再行负压引流。Ⅱ期手术：在肉芽组织生长满意后行植皮或皮瓣移植术。Ⅲ期手术：选用微创钢板﹑髓内钉内固定并予以植骨处理。

2 结果

本组患者住院56～140d，25例患者患肢创口均愈合，创面愈合平坦，功能恢复良好，随访9～12个月。典型病例图见图1～4。

图1 胫腓骨骨折X线正位片

图2 外固定支架固定术后X线正位片

图3 外固定支架固定术后X线侧位片

图4 钢板固定术后X线正位片

3 讨论

交通事故所致的肢体挤压伤，多见于下肢，其中以小腿挤压伤为主［2］；传统的胫腓骨开放性骨折，大面积皮肤软组织挫伤与污染，软组织与骨缺损的处理，与I期内固定是矛盾的，在早期治疗过程中创造一个有利于骨折愈合和软组织修复的解剖生理环境尤为重要。对于开放性骨折治疗不能过分强调骨折的解剖复位和坚强内固定，尽量不过多地增加软组织损伤和手术时间，或者冒感染扩散的危险追求坚强固定，应采用以控制骨折移位，获得相对稳定为目标的有效固定。外固定支架从生物学和生物力学两方面为骨愈合和功能恢复提供了有利条件［3］，被视为Ⅲ型开放性骨折患者首选治疗措施［4］。伤口污染严重或清创不彻底，内固定手术容易出现感染，导致严重的后果。同时持续负压引流（VSD）的应用，I期周围正常组织或肌肉尽可能覆盖外露骨质，将小腿后方开放，予以减张缝合，均为小腿开放性挤压伤争取Ⅱ期闭合，减少骨与软组织感染，为Ⅱ期修复创造了有利条件［5］。VSD技术在处理创面时，不仅可以变开放性创面为闭合性创面，避免创面形成细菌培养基，而且全方位的持续引流也减少了机体组织对毒性产物的重吸收。VSD不但可早期闭合创面，避免感染发生，而且能够进行有效的引流，改善局部循环，促进组织修复，预防“二次打击”的发生［6］。同时避免了换药给患者带来了痛苦和心理压力。Ⅱ期植皮与皮瓣的成活，为小腿挤压伤及胫腓骨骨折愈合带来有利条件，本组患者均有不同程度的骨缺损，III期钢板内固定与植骨是必需的，本组患者均为开放性挤压伤，病情严重，早期采取简单﹑快速对全身情况影响小的方法，目的仅限于软组织修复，全身情况的稳定，而最终手术则选择安全有效可靠的内固定方法，便于肢体的早期功能锻炼选择，既减少了早期手术的风险，又发挥了内固定的优势，以最少的并发症，达成最终的治疗目的。

［1］ 胥少汀,葛宝丰,徐印坎,主编．实用骨科学．北京:人民军医出版社,2005:779-779．

［2］ 施建国,王军兵,候振海,等．交通事故致肢体严重挤压伤的临床诊治分析,创伤外科杂志,2011,13(3):205-207．

［3］ 张忠新,王一颖．严重胫腓骨骨折治疗体会．中国矫形外科杂志,2009,17(16):278-279．

［4］ 张建河,武进华,冯志彬,等,单侧三维外固定支架治疗胫骨Gustilo 型骨折．实用骨科杂志,2005,11(1):85-86．

［5］ 裘华德,宋九宏,主编．负压封闭引流技术．第二版．北京:人民卫生出版社,2008:2-5．

［6］ 杨帆,白祥军,易成腊,等．急诊负压封闭引流术治疗防治挤压综合征．中华创伤杂志,2009,25(2):103-106．