超声测量视神经鞘直径在创伤性颅脑损伤中的应用价值

陈艳 林相彬 陈卫挺 陈英姿★ 陈仁辉

临床上对颅内压（ICP）的监测非常重要，早期发现和治疗能减少继发性脑损伤的发生，尤其是对于严重创伤性颅脑损伤患者。目前颅内压测量的金标准是通过在侧脑室或脑实质有创留置测压导管，通过导管测量和监测颅内压力［1］。床旁超声测量视神经鞘直径（ONSD）是评估和预测颅内压增高的一种无创的技术，尤其是对于ICP测量无法进行的情况下，是一种良好的替代方法，增高的ICP引起蛛网膜下腔周围的视神经鞘扩大，超声能较容易识别扩大的脑脊髓液腔。然而，目前国内相关研究较少有关于创伤性颅脑损伤患者超声测量ONSD与ICP之间关系，且诊断ICP增高的ONSD阈值未有统一结论，主要资料都来自国外，而中国人ONSD参考范围可能与国外存有差异。因此，本研究主要目的为探讨超声测量ONSD直径与通过侧脑室置管直接测量ICP的相关性，同时寻找ONSD测量的阈值来预测ICP增高。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究为前瞻性观察性研究，本院自2016年3月1日至2017年7月1日收入连续创伤性颅脑损伤患者61例，其中男36例，女25例；年龄19～84岁，平均（51±11）岁。纳入标准：年龄≥18周岁；入院诊断为创伤性颅脑损伤；有ICP监测手术指征（参照重症神经外科患者的颅内压监测指征与规范化治疗）［2］，并经家属知情同意。排除标准：有眼部外伤﹑视神经炎﹑青光眼﹑视神经肿瘤等眼部病变；头颅CT检查提示有实质性病变；既往有颅脑手术。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 方法 （1）ICP监测：所有患者均在全身麻醉（全麻）下经侧脑室前角放置颅内压监测探头手术［3］。颅内压监测仪器使用数字式颅内压监测仪（Codman ICP EXPRESS，美国强生公司）和MICROSRTMICP传导器（美国强生公司）。（2）ONSD测量：术后转入ICU治疗，所有患者予以丙泊酚镇静，镇静目标RASS评分0～-1分，30min内由操作者对患者进行ONSD测量，超声操作者均由经过相关超声上岗培训的同一护士完成。患者平卧位，双眼睑闭合，使用GE LogiQ e 便携式超声诊断仪高频探头频率10MHz，医用透明膜覆盖在眼睑上，涂上充足的医用耦合剂，参照相关研究对视神经鞘直径测量的标准操作［4］，清晰显示视神经长轴切面，可观察到视神经鞘为条状低回声，自视乳头向后行走入颅内，测量视乳头后3mm的ONSD宽度，精确测量至0.1mm，测量过程中轻柔，避免重按压，防止损伤患者的眼球及减少误差，见图1。双眼分别测量3次，并取6次测量的平均值。测量ONSD的同时由专职人员记录每次ICP值，同样计算6次ICP的平均值。超声下不能清晰获得视神经鞘图像的患者予以排除。

图1 超声检测ONSD切面

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件。计数资料以n或%描述，计量资料服从正态分布者以（）表示，不服从正态分布者采用中位数表示。绘制ICP和ONSD数据的散点图，对ONSD和ICP的采用非参数Spearman相关性分析。绘制ONSD和ICP的受试者特征（ROC）曲线，评价ONSD对诊断ICP增高的最佳阈值。

2 结果

2.1 超声测量ONSD与ICP测量结果 61例创伤性颅脑损伤患者中，ONSD的平均值为（5.2±0.6）mm，ICP的 平 均 值 为（18.0±9.4）mmHg。 其 中ICP＞20mmHg的22例，ICP≤20mmHg的39例。

2.2 ONSD与ICP相关性分析 采用非参数Spearman相关性分析结果显示，ONSD与ICP有显著的相关性，R=0.842，P＜0.001。但两者并非呈直接的线性相关，随着ICP的增加ONSD并非无限的扩大，至一定值开始到达平台期，本研究人群最大ONSD值为6.4mm。以ICP为因变量，ONSD为自变量进行线性回归统计，t=13.95，P＜0.001，回归方程为Y=-58.05+14.74X。见图2。

2.3 ONSD诊断ICP增高的ROC曲线 本研究以ICP＞20mmHg诊断ICP增高，对ONSD测量方法绘制ROC曲线，见图3。ONSD测量方法的曲线下面积为0.946，可信区间是0.894～0.999。根据ROC曲线，选择曲线上尽量靠近左上方，结合统计结果得到Youden指数最大的切点为临界点，确定5.1mm为ROC曲线上的最佳临界点，此时敏感度为95.5%，特异度为79.5%。见图3。

图2 ONSD值与ICP值的散点图

图3 ONSD测量方法诊断ICP增高的ROC曲线

3 讨论

对疑似颅内压增高 患者留置有创颅内压导管监测ICP是目前临床上常用的方法。相关研究认为颅内压增高患者应常规留置有创颅内压监测，尤其是创伤性颅脑损伤患者［1，5］。在脑室内或脑实质内留置有创颅内压监测导管可精确测量ICP。然而，该监测是一种有创方法，手术过程有一定风险。而且随着留置时间的增长，颅内感染风险增加。但由于缺乏可靠和可重复性的无创技术测量ICP，这种有创导管留置方法将被继续使用于颅内压监测。

近年来，床旁超声以其方便﹑无创﹑快捷﹑经济﹑可重复性以及无辐射等优点应用的越来越普遍。国内外有使用床旁超声测量ONSD来判断ICP增高的报道，研究结果均显示超声测量的ONSD值与ICP增高有相关性，且测量方法简单。目前报道的文献绝大多数来源于国外，且ONSD在不同种族间可能存在一定差异，研究结果是否适用于国内人群尚不明确。

本研究结果显示，ONSD与ICP具有明显相关性，但两者并非呈简单的﹑直接的线性相关，随着ICP的增加ONSD并非无限的扩大，至一定值开始到达平台期。这是由于视神经鞘扩张度是有限的，尽管ICP可以更高程度的增高。之前有研究认为ONSD最大值与增高的ICP值有渐近的关系，该ONSD最大值在本次研究人群中为6.4mm。因此，临床上不能简单认为ONSD值与ICP的增高持续成正比，而是在一定限度内成正比。

目前国内外对于超声测量ONSD判断ICP增高的阈值无统一结论，本次研究结果显示，以ICP≥20mmHg作为ICP增高的诊断，当ONSD=5.1mm时，敏感度和特异度最高。与国外相关研究报道的最佳阈值接近［6］，此结果对于判断患者ICP是否增高有重要的临床指导价值。ICU临床护理中主要使用观察瞳孔变化来作为颅内压监测的一个重要指标，但实际中瞳孔的变化常存在滞后性，并不能及时发现颅内高压。随着床旁超声的应用，相信在不久将来ONSD的测量可以作为临床颅脑监护的常规指标。

当然，超声测量ONSD亦存在一定不足，视神经鞘宽度比较窄，因此误差比较大。而且在超声下视神经鞘的高密度影与低密度影之间的取值存在一定主观性，可能不同人去测量结果会有所不同。有文献报告，ONSD值与人体血压﹑身高体重﹑眼球大小﹑眼压﹑性别﹑种族等有关，因此在超声测量ONSD作为ICP增高的阈值时，需考虑这些因素的影响。由于以上原因的存在，一定程度上限制了超声测量ONSD的临床应用。未来需进一步扩大样本量进行相关研究来精确ICP增高时的ONSD阈值。

综上所述，床旁超声测量ONSD能可靠的预测ICP增高，且当ONSD值为5.1mm对诊断ICP增高具有较高的敏感度和特异度，值得在临床应用推广。

［1］ Mattei TA．Intracranial pressure monitoring in severe traumatic brain injury: who is still bold enough to keep sinning against the level I evidence? World Neurosurgery,2013,79(5-6):602-604．

［2］ 吴雪海,胡锦,高亮,等．重症神经外科患者的颅内压监测指征与规范化治疗．中华急诊医学杂志,2013,22(12):1321-1323．

［3］ Smith M．Monitoring intracranial pressure in traumatic brain injury．Anesthesia & Analgesia,2008,106(1):240．

［4］ 杨惠青,刘大川,赵立苹,等．球后视神经直径的超声波测量．临床眼科杂志,2011,19(1):19-21．

［5］ Härtl R,Stieg PE．Intracranial pressure is still number 1 despite BEST:TRIP study．World Neurosurgery,2013,79(5-6):599．

［6］ Tsung JW,Blaivas M,Cooper A,et al．A rapid noninvasive method of detecting elevated intracranial pressure using bedside ocular ultrasound:application to 3 cases of head trauma in the pediatric emergency department．Pediatric Emergency Care,2005,21(2):94．