双侧子宫动脉化疗栓塞治疗子宫瘢痕妊娠对月经的影响

邓玉艳，刘庆文，陆 静

(成都市第三人民医院，四川 成都 610031)

子宫瘢痕部位妊娠(CSP)指孕囊着床于前一次剖宫产瘢痕处的异位妊娠，随着剖宫产率的上升和我国开放二孩政策，其发生率近年来呈明显上升趋势，临床经验和证据显示，对CSP患者直接行清宫术，常导致难以控制的子宫出血，甚至需切除子宫，危及生命，是治疗CSP的禁忌[1]。子宫动脉化疗治疗栓塞术(UACE)即子宫动脉化疗药物灌注加临时栓塞，具有快速止血以及预防出血的优点，在CSP的治疗中应用越来越广泛[2]，先行UACE再行清宫术或病灶切除术是CSP的主要治疗方法[3]，无论术后患者是否有生育要求，从女性生殖健康角度，UACE术后对月经的影响，值得妇产科医生关注。本研究收集我院施行UACE治疗的CSP患者，分析血清β-HCG下降至正常的时间，月经恢复等情况，探讨UACE对育龄期妇女月经的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料我院2014年1月至2016年10月应用UACE治疗的CSP患者共42例，年龄23～40岁，平均29.3岁。均有剖宫产手术史，孕周小于12周。通过阴道彩色多普勒超声[4]结合腹部超声诊断CSP，依据：①孕囊或不均质团块着床于子宫前壁瘢痕处；②宫腔及子宫颈管处未见孕囊；③子宫前壁瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄；④腹式和阴式彩色多普勒超声提示瘢痕处孕囊或包块周围见高速低阻血流，阻力指数一般为0.4～0.5 mJ。入选42例CSP根据Vial等提出的CSP超声分型标准为内生型即：①孕囊部分位于瘢痕处，大部分位于子宫腔内，少数达宫底部；②孕囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≥3 mm；③CDFI：瘢痕处可见滋养层血流信号(低阻血流)。42例CSP为研究组，选取同期门诊宫内早孕人流患者84例为对照组，对照组按照2∶1匹配研究组，两组患者年龄、孕囊大小、孕周、人流次数、剖宫产次数比较，差异无统计学意义(P> 0.05)；两组患者平常月经周期、经期、经量比较，差异也无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2方法研究组：UACE+人流术：患者完善术前准备，接入导管室，取仰卧位，腹股沟区常规消毒、铺巾，利多卡因5 ml局部麻醉，采用SELDINGER 法行右侧股动脉穿刺，成功后置入动脉鞘，选择导管进入相应部位，连接高压注射器，分别注入造影剂碘海醇150 ml，造影示左、右侧子宫动脉血管增粗、增多、迂曲，且无造影剂外溢。遂经导管引入微导管，在微导丝配合下超选择插入左、右侧子宫动脉，甲氨蝶呤总量100 mg分别动脉灌注，栓塞剂为明胶海绵颗粒及长条，栓塞后再次造影，证实左右侧子宫动脉完全栓塞。穿刺点局部压迫并卧床，穿刺侧制动12小时，术后24～48小时行彩超引导下无痛清宫术。清宫术后予口服抗生素及缩宫对症治疗。3日后复查血清β-HCG及彩超。病理报告证实为绒毛组织或滋养细胞，出院后门诊定期复查。对照组：无痛可视人流术：排空膀胱后取膀胱截石位，常规消毒铺巾外阴及阴道，静脉麻醉后，上可视人流窥阴器，B超引导下探针探查宫腔，扩宫棒扩宫，选用6～8号吸管300～500 mmHg负压抽吸宫腔，直至宫腔粗糙感，清除绒毛组织，清宫术后予口服抗生素及缩宫对症治疗。

1.3随访观察指标所有患者均定期随访，术后随访时间1年，随访方式为妇科门诊或电话随访。重点随访内容为血清β-HCG下降至正常时间，术后月经情况，是否发生闭经。月经停止6个月以上或者按原月经周期计算停止3个周期以上诊断闭经[5]。如患者年龄小于40岁，出现潮热、盗汗、情绪改变等围绝经期症状且闭经，同时测血清FSH>25 U/L，诊断早发性卵巢功能不全(POI)[6]。同时期我科参与欧盟“人工流产后关爱”项目，对人工流产病员进行宣教，以蓝瓶葡萄糖酸钙口服溶液10 ml/支作参照，估计月经量，同法对CSP患者进行宣教，估计月经量。

1.4统计学方法采用SPSS 13.0软件进行统计学处理。计量资料数以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者术后血清β-HCG下降至正常时间比较研究组血清β-HCG下降至正常的时间为9～25天，平均(16.7 ±1.5)天，对照组血清β-HCG下降至正常的时间为14～29天，平均(21.8±1.8)天，两组比较差异有统计学意义(t=2.35，P< 0.05)。

2.2两组患者发生闭经情况比较研究组42例患者2例发生闭经，发生率为4.8%，查性激素水平正常，经宫腔镜检查证实均为子宫性闭经。经宫腔镜分粘治疗联合雌孕激素序贯人工周期治疗，1例恢复月经，1例未恢复。对照组84例患者3例发生闭经，发生率为3.6%，2例为子宫性闭经，经宫腔镜分粘及雌孕激素序贯人工周期治疗，2例均恢复月经，1例为卵巢性闭经，查FSH>25 U/L，并出现潮热、失眠、盗汗等围绝经期症状。两组闭经发生率比较差异无统计学意义(P> 0.05)。

2.3两组患者术前、术后月经情况比较除外闭经患者，两组其余患者均在术后1～3个月月经恢复来潮，两组患者术后月经周期、经期、经量与术前比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表2。

表2 两组月经恢复情况

3 讨论

《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识2016》[7]指出：CSP是子宫瘢痕处的异位妊娠，是1种限时定义，仅限于孕早期(孕周≤12周)。CSP继续妊娠至中晚期，发展成胎盘植入、凶险性前置胎盘、子宫破裂大出血的风险大大增加。治疗原则为早诊断，早终止，早清除，其治疗目标为终止妊娠、去除病灶、保障患者的安全。

3.1目前CSP治疗情况治疗方法尚无定论，分为保守治疗和侵入性治疗两类，保守治疗即全身或局部使用各种杀胚方法，包括甲氨蝶呤(MTX)深部肌肉注射及米非司酮口服，或局部应用MTX，保守治疗效果不肯定，常常治疗失败而换用其他方法[8，9]。侵入性治疗措施包括双侧子宫动脉临时栓塞术后清宫(B超引导、腹腔镜监测或宫腔镜下)，经腹腔镜、经阴式或开腹病灶切除手术等方法。

3.2子宫动脉化疗栓塞UACE在CSP治疗中的应用UACE通过对双侧子宫动脉进行化疗药物(常用MTX)灌注加暂时性栓塞，导致病灶组织缺血、坏死。动脉灌注MTX可加速滋养细胞死亡，有效减少清宫术或病灶切除术中出血，是CSP侵入性治疗预处理首选方式。根据CSP超声分型[10]，UACE+清宫术常用于内生型CSP的治疗，UACE+病灶切除术常用于外生型CSP的治疗。双侧子宫动脉栓塞后，由于子宫血供阻断导致孕囊缺血、坏死而出现感染、发热甚至凝血障碍等并发症，清宫术或病灶切除术常常选择在栓塞术后48小时内进行，以防止术中的大出血及术后感染发生。

3.3UACE术后对月经的影响关于UACE治疗后是否影响育龄妇女卵巢功能一直是争论焦点。有学者[11，12]认为卵巢血供的50%～70%来自于子宫动脉卵巢支，故双侧子宫动脉均栓塞可能会阻断子宫动脉卵巢支对卵巢的供血，从而导致卵巢功能的下降，甚至引发卵巢早衰导致卵巢性闭经。有学者[13]认为UACE虽是暂时性的化疗栓塞，一般栓塞3周后恢复子宫血供，但子宫缺血期同时行子宫侵入性手术操作，子宫修复受影响，而化疗药导致病灶组织坏死，增加感染风险，从而导致宫腔粘连发生，引发子宫性闭经。现有资料[14]表明UACE治疗后导致卵巢功能下降，引发卵巢早衰导致闭经者非常罕见，出现卵巢功能减退的患者其年龄多在45岁以上，极少出现在40岁以下者。本研究通过将UACE+清宫术的CSP患者(研究组)和门诊早孕清宫的患者(对照组)进行术后随访及资料分析，显示研究组术后血清β-HCG下降至正常时间比对照组短(P< 0.05)，分析原因为UACE应用MTX经子宫动脉灌注的杀胚效应所致。研究组42例患者2例发生闭经，闭经发生率为4.8%，对照组84例患者3例发生闭经，闭经发生率为3.6%，差异无统计学意义(P> 0.05)，说明UACE不增加闭经的发生率。研究组42例患者年龄均在40岁以下，其中2例闭经患者经宫腔镜检查及激素水平检测证实为子宫性闭经，对照组3例闭经中有2例为子宫性闭经，1例40岁患者为卵巢性闭经。研究组和对照组患者术后月经周期、经期、经量与术前比较无明显变化，差异无统计学意义(P> 0.05)。本研究认为CSP患者应用UACE对育龄妇女的月经无明显影响，值得推广。

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