加温毯不同保温温度对剖宫产手术患者的效果观察

曾洁群，刘佩珍，杨金英

(广州市妇女儿童医疗中心，广东 广州 510000)

椎管内麻醉由于产妇死亡率低、并发症少、对胎儿抑制小等优点，成为剖宫产术首选的麻醉方法[1]。但是由于麻醉药物抑制中枢体温调节系统，以及术中输液扩容、术中大量生理盐水冲洗等因素导致机体热量的丢失，容易造成产妇术中低体温和寒战的发生，引起产妇的不适与焦虑感[2]，并且可能影响手术操作[3]。本研究采用Bair Hugger主动充气式身上型保温毯为患者进行保温，分别为38 ℃组、43 ℃组，对照组采用常规棉被保温，比较不同保温措施对剖宫产产妇的血压、体温、心率、寒战等的影响，以评价保温毯在腰硬联合麻醉下剖宫产术中的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2017年1月至2017年9月在广州市妇女儿童医疗中心手术室实施腰硬联合麻醉择期剖宫产者75例，均由同一组手术医生实施手术，入组标准：年龄23～35岁，既往体健，术前体温正常(体表温度36.2～37.3 ℃)；美国麻醉师协会ASA分级[4]：I或II级；麻醉为腰硬联合麻醉；签署知情同意书。排除标准：术前体温低于36.2 ℃或高于37.3 ℃，术前感染、凝血功能障碍、甲亢、双胎妊娠，既往有心脏病、高血压、糖尿病，急诊手术，术中出现休克抢救的患者。将患者随机分为对照组(A组)、38 ℃保温组(B组)、43 ℃保温组(C组)，三组产妇年龄、体重、手术时长和术中输液量比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.2麻醉与手术、加温方法所有患者常规禁食8小时，禁水4小时。入室后接心电监护，取左侧卧位，选择L3～L4间隙穿刺成功后蛛网膜下腔注射0.5%罗哌卡因12～12.5 mg，硬膜外腔留置导管，控制阻滞平面达到T6～S5。产妇入手术间前半个小时，手术间室温统一调为23 ℃，湿度为40%。给产妇会阴消毒，利多卡因乳膏涂抹尿道口黏膜皮肤5 min后插上测温尿管，连接测温接头在监护仪检测产妇的体核温度。采用Bair Hugger主动充气式身上型保温毯铺在手术床上为患者保温，分别设置为38 ℃组、43 ℃组，对照组采用常规棉被保温。

1.3观察指标分别记录三组患者在入室(T0)、麻醉后2 min(T1)、切皮时(T2)、宝宝娩出断脐带时(T3)、手术结束时(T4)5个时间点各组收缩压、舒张压、体温、心率、以及产妇术中补液量及出血量、寒战情况。寒战采用Wrench分级[5]：0级，无寒战；1级，竖毛和(或)外周血管收缩和(或)外周青紫，但无肌颤；2级，仅一组肌群肌颤；3级，超过一组肌群肌颤；4级，全身肌颤。1级及以上为寒战。

1.4统计学方法应用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理。计量资料用均数±标准差表示，寒战采用Fisher确切概率法，符合正态分布的连续性变量三组及多组数据之间采用F检验，多组间的两两比较采用LSD-t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.13组产妇在不同时刻点收缩压比较三组产妇各时刻点收缩压比较显示在T0、T1时刻差异无统计学意义(P> 0.05)，T2、T3、T4时刻两组加温产妇收缩压与对照组相比差异有统计学意义(P< 0.05)；各组组内五个时刻点收缩压比较差异均有统计学意义(P< 0.05)，三组产妇收缩压在T0时刻降低，其后各时刻点A组组内无显著差异，B组和C组在T2、T3、T4时刻收缩压相比T1时刻升高，差异有统计学意义(P< 0.05)，T2、T3、T4时刻加温两组组内比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表2。

表2 3组患者不同时刻点收缩压比较 (mmHg)

2.23组产妇在不同时刻点舒张压比较三组产妇舒张压在T0、T1、T2、T3时刻点差异均无统计学意义(P> 0.05)，T4时刻点三组比较差异有统计学意义，C组舒张压水平高于A组(P< 0.05)；三组产妇组内比较差异均有统计学意义(P< 0.05)，其中三组T1时刻与T0时刻相比舒张压降低均有统计学差异(P< 0.05)，C组在T4时刻与T1时刻比较差异有统计学意义，而在T4时刻与T0时刻比较差异无统计学意义，B组与C组T4与T1时刻差异无统计学意义(P> 0.05)。见表3。

表3 3组患者不同时刻点舒张压比较 (mmHg)

2.33组产妇不同时刻点体温和心率比较A组和C组不同时刻点体温比较差异有统计学意义(P< 0.05)，其中A组为体温逐渐下降，C组在T1时刻轻微下降后逐渐升高；B组产妇体温较为稳定，整个手术过程中各刻点比较差异无统计学意义。组间比较显示在T0、T1时刻三组体温无明显差异；T2、T3、T4时刻B组和C组较A组升高，差异有统计学意义，而B组和C组之间差异无统计学意义，见表4。三组产妇心率在各时刻点组间及组内比较差异均无统计学意义(P> 0.05)，见表5。

表4 3组患者五个时刻点体温比较 (℃)

表5 3组患者五个时刻点心率比较 (次/分)

2.43组产妇出血量及寒战发生情况比较三组产妇术中出血量比较差异无统计学意义(P> 0.05)。A组寒战9例，B组寒战3例，C组寒战2例，加温的B、C两组产妇寒战发生率较A组低，通过Fisher精确概率法，差异有统计学意义(P= 0.022)，而B、C两组之间寒战发生率比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表6。

表6 3组产妇出血量及寒战发生情况比较

3 讨论

3.1适当的保温措施有助于维持剖宫产产妇术中血压的平稳血压是人重要的生命体征之一，血压的变化受心脏功能、血容量、情绪与精神状态、药物、应激状态等多种因素的综合影响，腰硬联合麻醉作为剖宫产手术的主要麻醉方式，由于脊神经阻滞，引起受阻滞部位动静脉迅速扩张，血液重新分布，导致血容量不足，同时较大范围内交感神经阻滞，包括心交感神经被阻滞，出现心率减慢、心输出量减少、血压迅速下降[6]，在手术中保持血压的相对平稳对维持重要脏器的功能具有重要的意义。本研究中三组患者均在T1(麻醉后2 min)时刻收缩压和舒张压都明显下降，说明腰硬联合麻醉明显降低产妇血压，而加温两组产妇在T2时刻后收缩压较对照组明显升高，并持续至手术结束，说明应用加温毯措施有助于改善腰硬联合麻醉对剖宫产产妇手术中的收缩压的影响；加温两组舒张压在T2时刻开始也缓慢升高，但只在T4时C组舒张压较对照组升高有统计学差异，提示加温毯对舒张压的影响相对较小。43 ℃加温组舒张压较对照组升高的具体机制尚不清楚，可能是术中没有大量血容量的丢失而给予充足的补液，并且加温毯对产妇带来舒适的反应，从而交感神经兴奋性升高等综合影响的结果。

3.2应用加温毯能有效避免产妇术中体温下降，且不会影响心率的稳定体温的调节依靠下丘脑视前区的体温调节中枢和产热器官的产热、皮肤的散热等功能之间达到平衡。腰硬联合麻醉下剖宫产产妇因术前禁食热卡摄入不足、术中大量生理盐水冲洗、皮肤暴露散热增多、麻醉的抑制作用、保温不当等不可避免的导致术中体温下降，对照组的体温波动反应出这一变化[7]，这与既往报道结果一致。与对照组相比，加温毯B组和C组体温无降低，差异有统计学意义，说明应用加温毯可以有效避免剖宫产术中的体温下降，其中C组应用43 ℃加温档后体温均值在T2时刻开始升高超过术前水平，B组在整个手术中体温保持恒定，提示应用加温毯38 ℃加温档更有助于术中体温的稳定，可能38 ℃比43 ℃接近人体生理温度，对维持术中的产热和散热平衡更为有利。体温的升高会导致心率的加快[8]，这些研究多来源于发热病人，生理情况下正常体温范围内的波动是否导致心率的变化尚未肯定。本研究中三组产妇心率各时刻点组间和组内比较均没有显著差异，手术中各个时刻点记录的体温并没有出现严重低体温和发热现象，说明在腰硬联合麻醉剖宫产手术中代偿范围内的体温波动对心率没有显著的影响。

3.3应用加温毯能够减轻寒战的发生寒战是机体对寒冷刺激的保护性反应，作为剖宫产常见的并发症之一，硬膜外麻醉后寒战在剖宫产手术中发生率高达62%[2]，可能是因为麻醉后阻滞区域的血管失去处于调节能力，血管处于扩张状态，热量丢失，为避免体温进一步下降，骨骼肌代偿做功增多引起寒战。寒战增加机体的代谢率及耗氧量，严重时甚至影响术者的操作。围术期保温措施有利于降低患者低体温和寒战的发生率[9]，本研究中对照组寒战发生9例，加温两组分别为3例和2例，三组之间比较有显著差异，加温毯的两个保温档次都显著降低寒战的发生，降低了手术的相关风险，有助于手术的顺利进行，同时使患者的舒适度增加，提高了患者手术满意度[10]。

[1] Jeffrey L，Joy L，Brenda A，et al.Practice guidelines for obstetric anesthesia：an updated repon by the American Society of Anesthesiologists Task Force on 0bstetric Anesthesia and the society for obstetric anesthesia and perinatology[J].Anesthesiology，2016，124：270-300.

[2] 宋瑞月，易杰，黄宇光.不同保温策略对剖宫产患者术中寒战发生率的影响.基础医学与临床，2016，36(7)：1000-1003.

[3] 吴霞，韩传宝，蒋秀红，等.右美托咪定用于防治剖宫产术中寒战反应的适宜剂量[J].临床麻醉学杂志，2014，30(12)：1211-1213.

[4] 刘进，于布为.麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2014：4.

[5] Wrench IJ，Singh P，Dennis AR，et al.Theminimum effective doses of pethidine and doxapram in the treatment of post-anesthetic shivering[J].Anaesthesia，1997，52：32.

[6] 黄科，樊梅，周科耀.腰-硬联合麻醉时快速输注琥珀酰明胶联合麻黄碱静脉滴注预防剖宫产术中低血压[J].实用医院临床杂志，2011，8(2)：91-93.

[7] 余红，张定秀.全麻与腰硬联合麻醉对腹部手术患者核心体温的影响[J].现代诊断与治疗，2015，26(12)：2644-2645.

[8] 田秋霞.不同物理降温护理方法对肺炎高热患儿降温效果的影响[J].实用临床医药杂志，2017，22(20)：216-218.

[9]方茜，王娟，蒙婷婷，等.剖宫产术中使用保温床对病人低体温和寒战发生的影响[J].护理研究，2013，27(12)：3903-3904.

[10]钞海莲，杨晓华，倪秀梅，等.保温干预措施对膝关节镜手术患者麻醉后寒战的影响[J].陕西医学杂志，2015，44(10)：1361-1363.