血必净注射液对脓毒症患者微循环的影响

窦志敏，尹 超，刘 健，李 斌

(兰州大学第一医院重症医学科，甘肃 兰州 730000)

脓毒症是机体对感染产生的失控反应，并出现危及生命的器官功能障碍[1，3]。全球每年有数百万人罹患脓毒症，病死率高达25%，脓毒症疾病的严重性和治疗费用的昂贵一直受到ICU临床诊疗的关注[4]。大量研究显示患者脓毒症时存在微循环障碍，且其严重程度及持续时间与预后明显相关，改善脓毒症患者的微循环可有效降低其病死率[5，6]。血必净对脓毒症患者具有抗炎、改善微循环、调节免疫、保护脏器功能等作用，可有效改善脓毒症患者的预后[7，8]。本研究拟探讨血必净注射液对脓毒症患者微循环的具体作用。

1 资料与方法

1.1一般资料2016年7～12月兰州大学第一医院重症医学科收治的91例脓毒症患者。入选标准：符合中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)的脓毒症诊断标准[3]。排除标准：年龄<18岁，长期服用免疫抑制剂、恶性肿瘤晚期、长期消耗状态、获得性免疫缺陷综合征、口腔内严重出血、妊娠期、放弃治疗者，正在进行其他的可能会影响本试验结果的临床试验者。本试验通过我院伦理委员会批准，所有入选患者均由家属签署知情同意书。入选患者按数字表法随机分为常规组和血必净组，两组患者年龄、APACHE II评分、SOFA评分、MAP、CVP、Lac、SvO2等基础特征差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2方法两组均按中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014年)指导意见进行治疗[3]，血必净组在此基础上加用血必净100 ml，每日2次静滴，共5天。记录入选患者的年龄、性别、入组时的急性生理学与慢性健康状况评分系统II (APACHE II)评分、全身性感染相关性器官功能衰竭评分(SOFA)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、乳酸(Lac)、中心静脉血氧饱和度(SvO2)、重症医学科(ICU)住院时间及28天病死率。微循环监测方法：患者取仰卧位，用等渗盐水清除口腔内分泌物后，应用旁流暗视野(SDF；Microscan，Microvision Medical，荷兰)观察治疗过程中0、6、12、24、48、72 h患者舌下微循环的总血管密度(TVD)、灌注血管密度(PVD)、灌注血管比例(PPV)和微血管流动指数(MFI)。每次观察于患者舌下左、中、右3个不同部位分别采集稳定、清晰的微血管图像至少20秒，取其平均值[9]。采用AVA 3.0分析软件进行图像分析。

表1 一般特征比较

1.3统计学方法统计学处理采用 SPSS 21.0软件进行相关分析。计量资料以均值±标准差表示，符合正态分布的计量资料比较采用两样本t检验，不符合正态性分布者用Wilcoxon符号秩和检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1治疗后预后比较治疗后血必净组ICU住院时间较常规组明显缩短(P< 0.05)，28天病死率降低3.9%。见表2。

表2 治疗后预后的比较

*与常规组相比，P< 0.05

2.2治疗过程中血流动力学及氧代谢指标比较两组患者在治疗6 h后MAP、CVP、Lac、SvO2等均较治疗0 h明显改善；血必净组在治疗12、24、48 h的Lac和SvO2均优于常规组(P<0.05)。见表3。

表3 治疗过程中血流动力学及氧代谢指标比较

*与常规组同期比较，P< 0.05；Δ与同组治疗0 h比较，P< 0.05

2.3治疗过程中微循环指标变化两组治疗后6～24 h微循环指标均明显改善(P< 0.05)，血必净组PVD、PPV和MFI较常规组改善更加明显；两组患者治疗同时期的微循环指标比较，血必净组明显优于常规组(P< 0.05)。见表4。

表4 治疗过程中微循环指标变化的比较

*与常规组同期相比，P< 0.05；Δ与同组治疗0 h相比，P< 0.05

3 讨论

微循环障碍是脓毒症引起多脏器功能衰竭的根本原因。脓毒症发病机制极其复杂，内皮细胞功能紊乱、白细胞/血小板与内皮细胞相互作用、凝血激活、炎症反应等多种病理生理改变导致微循环障碍，继而引起组织灌注不足和缺氧，最终导致多脏器功能障碍或衰竭[3，10]。无论是经典的早期目标导向性治疗(EGDT)，还是近年的PorCESS试验、ARISE试验和ProMISe试验，在脓毒症治疗中强调实现大循环目标时却忽视了对于微循环障碍的改善，这也可能是脓毒症病死率多年来居高不下的原因之一[11～14]。De Backer等发现[15]，脓毒症患者按照EGDT进行有效的液体复苏，使其平均动脉压(MAP)、心脏指数(CI)和中心静脉血氧饱和度(SvO2)均达到目标值后，仍存在明显的舌下微循环障碍。研究证实[16，17]，脓毒症患者微循环能否改善与其预后直接相关，存活患者在治疗后舌下微循环可迅速改善，而死亡患者的微循环始终为紊乱状态。可见，微循环的改变对脓毒症患者的救治过程有着重要指导意义，也是脓毒症治疗的关键。

血必净可改善脓毒症患者的微循环障碍。血必净注射液是以中医血府逐瘀汤为基础精炼提出的静脉注射类药物，其主要药效成分为赤芍、川芎、红花、丹参以及当归等。研究发现血必净注射液具有调控炎症反应、抗氧化应激、改善凝血异常、调节免疫功能以及保护内皮细胞和改善微循环等功效。红花黄色素A具有扩张血管、改善供血、抗凝血、抑制血栓形成的功效；川穹嗪可改善机体供血、保护微循环；丹参索则具有显著的活血化淤、改善组织缺血再灌注损伤、清除氧自由基等作用[18～22]。因此，通过血必净复方制剂的多重作用，可有效改善脓毒症患者的微循环。

本研究中常规组和血必净组患者在纳入时一般特征无明显差异，而两组患者在治疗6 h后血流动力学及氧代谢指标均较入组时明显改善，说明以血流动力学指标MAP、CVP和氧代谢指标Lac、SvO2为目标的脓毒症集束化治疗仍然是脓毒症患者有效的治疗措施。如表3所示，治疗过程中两组患者的血流动力学指标无明显差异，但血必净组在治疗12、24、48 h的Lac和SvO2均优于常规组，这是因为氧代谢指标更准确反映了脓毒症患者的细胞氧代谢障碍等病理生理改变。事实上，如前所述改善脓毒症时氧代谢异常根本还在于改善患者的微循环，这也正是血必净治疗脓毒症的关键所在。

我们的研究发现，脓毒症患者给予血必净治疗后ICU住院时间明显缩短，虽然28天病死率无统计学差异，但有降低趋势，这与之前的多中心研究结果相符[7]。杨立山等研究发现[23]，血必净可改善脓毒症患者预后，降低脓毒症患者的病死率；杨兴才等研究[24]表明血必净对脓毒症时血管内皮细胞损伤及微循环障碍具有明显保护作用，从而改善患者预后。如表4所示，本研究利用SDF观察入选脓毒症患者的舌下微循环发现，脓毒症患者给予血必净治疗后舌下微循环明显改善，而血必净对脓毒症患者微循环的改善效果，最终反映到体循环就是其Lac和SvO2等指标的改善。由此可见，血必净注射液可有效改善脓毒症患者的微循环障碍。

本研究利用SDF观察了脓毒症患者给予血必净治疗后的微循环改变，进一步证实了血必净对患者微循环的改善作用，但本研究仅观察了血必净对脓毒症患者舌下微循环的影响，未对肾脏、肝脏、脑部等其他脏器微循环进行对比分析，后续研究需进一步探讨血必净对全身微循环的影响及其具体作用机制。综上所述，血必净注射液通过其复方制剂的多重作用，可有效改善脓毒症患者的微循环障碍，最终缩短患者的ICU住院时间，降低病死率，改善预后。

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