颞叶癫痫术后发热分析

高安亮，邬正贵，雍文盛，李 宁，倪 艳

(核工业四一六医院神经外科，四川 成都 610072)

癫痫是神经科常见疾病，发病率约0.4%，20%～30%患者药物控制不佳，需要开颅手术治疗，目前公认手术效果最好的是颞叶癫痫，而颞叶癫痫手术后经常出现早期发热，尤其手术后1周内，关于这方面的研究较少。本研究分析我科2014年6月至2016年12月治疗的80例颞叶癫痫手术患者的临床资料，其中术后发热超过38.5 ℃的患者28例，探讨颞叶癫痫术后引流与术后发热情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2014年6月至2016年12月我科收治的颞叶癫痫手术患者80例，均符合以下标准：药物难治性癫痫，发作频率每月发作1次以上，症状学、视频脑电图、头部磁共振检查提示为颞叶癫痫，部分患者进一步行波谱分析或者PET-CT等检查以便明确致痫灶。排除需行颅内皮层电极或者深部电极埋藏术的患者。其中男47例，女33例；年龄12～37岁；发作频率平均每个月1～8次；病程4～21年，平均8.2年；复杂部分性发作35例，复杂部分性发作继发全身强直阵挛发作31例，单纯部分性发作、复杂部分发作继发全身强直阵挛发作14例。根据引流方法不同分不引流组(D1)40例、硬膜外引流组(D2)20例、硬膜下和硬膜外同时引流组(D3)20例。D1组男 24 例，女 16例，年龄13～30 岁[(16.9± 6.5) 岁]，发作次数(3.4±2.5)次/月；D2组男12 例，女8例，年龄 12～26岁[(15.8 ±5.8)岁]，发作次数(3.1.±2.8)次/月。D3组男11例，女9例，年龄 13～37岁[(16.8 ±7.6)岁]，发作次数(4.2.±3.2)次/月，三组患者性别、年龄、 身高、体重、病程、发作次数等一般资料比较，差异均无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

1.2方法手术为颞瓣开颅行颞叶前份切除术+杏仁核、海马大部分切除术。硬膜外引流距离皮肤切口2～3 cm穿出，硬膜外和硬膜下同时引流组为一根引流管放置于硬膜下，在经过硬膜外时设计侧孔同时进行硬膜下、硬膜外引流，同样的方式固定，外接无菌引流袋，D3组引流时间24小时左右，引流量100～300 ml，同时注意避免引起低颅压反应，D2组可延长引流时间至36小时引流量150～500 ml，引流液基本清亮考虑拔除引流管，利用预留线打结封闭引流口。记录术中出血量、外周血常规白细胞计数、术后体温大于38.5 ℃患者数、腰椎穿刺患者数、疑似感染患者数。

1.3统计学方法应用SPSS 22.0统计软件包进行数据分析。计数资料以百分率表示，比较采用卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1显示三组患者术后发热、腰椎穿刺和疑似感染的患者例数差异有统计学意义(P< 0.05)，两两比较后D2和D3组患者安置引流可减少患者术后发热例数和腰穿次数，不增加感染率，且 D2组与D3组比较，差异无统计学意义(P= 0.595)。术后第3天三组患者白细胞平均数都较正常高；随时间都呈现下降趋势，术后第3、5、7天D2、D3两组患者术后外周血白细胞计数较D1组减少(见图1)；术中出血量较多，术后发热的患者数越多(见图2)。

表1 颞叶癫痫术后三组患者结果比较 (n)

※与D2和D3组比较，P< 0.05

图1 三组外周血白细胞计数比较 (×109)

图2 出血量与发热患者例数比较

3 讨论

颞叶癫痫是最常见的药物难治性癫痫，手术效果良好，研究证实，颞叶癫痫术后1年Engel和ILAE获得良好效果分别可达90%、82%，1年后无发作率也达到68%～80%[1]。颞叶癫痫是公认的外科疾病，手术后的不良事件也越来越受到各个癫痫中心的关注。

3.1颞叶癫痫术后发热药物难治性颞叶癫痫患者服用药物剂量大、持续时间长，卡马西平、奥卡西平、丙戊酸钠等一线药物会对凝血功能产生不良影响，患者术区渗血往往较其他颅脑手术多；另外手术需要打开脑室，血性脑脊液容易进入脑室系统，因此发热在颞叶癫痫手术后非常常见，体温往往超过38.5 ℃。术后发热绝大多数是由于血性脑脊液的刺激，少数患者是术区感染所致[2]，极其罕见的原因是手术导致既往感染的单纯疱疹病毒性脑炎复发[3]。本研究结果显示：安置硬膜外、硬膜下引流减少了患者术后血性脑脊液引起的发热；抗生素只需使用24小时，更符合抗生素使用规范；另外减少了有创操作和感染相关诊疗措施，更有利于患者术后早期恢复。

3.2颞叶癫痫术后发热防治①颞叶癫痫术后发热的预防：血性脑脊液不仅可能导致患者术后发热，还可能刺激皮层导致术后早期癫痫发作、脑血管痉挛、皮层和硬脑膜粘连形成新的癫痫灶，从而引发一系列的不良后果。我们的研究发现癫痫术后安置硬膜外、硬膜下引流管显著减少术后发热(P< 0.05)，降低腰穿治疗机会。为了减少血性脑脊液刺激术后发热，强调在术中妥善止血、生理盐水冲洗至澄清，同时安置术腔外引流。②硬膜下、硬膜外同时引流与硬膜外引流何者更佳？本组硬膜下、硬膜外同时引流与硬膜外引流相比减少发热程度的效果更好，但是两组无统计学意义，我们考虑部分硬膜外引流组病例可能存在脑脊液渗漏到硬膜外情况，起到了部分硬膜下引流的作用。推荐硬膜下、硬膜外同时引流。③外周血白细胞计数动态监测：术中出血量较多者，术后发热的可能性越大，药物难治性癫痫患者的术中出血量可作为术后发热的预测因素[4]，术中出血较多，手术创伤和应激导致机体非特异性免疫增加，外周血白细胞计数升高，动态观察外周血白细胞计数可发现，随着时间推移外周血白细胞计数会逐渐下降至正常。本研究中所有腰穿患者均行脑脊液常规、生化、培养等检查，所有培养结果都是阴性，我们发现疑似感染患者共3例，术后感染可能与脑组织暴露在空气中时间长相关，安置引流并不增加感染概率。

3.3颞叶癫痫术后疑似感染本研究发现术后第3天外周血白细胞计数偏高，依靠外周血白细胞计数和体温不能判断是否感染[5]，较为可靠的指标是脑脊液葡萄糖下降。3例疑似感染患者术后3天血常规外周血白细胞均大于15×109，提示术后第3天就需要行腰穿检查，如果脑脊液葡萄糖下降，其他的炎症参数如血清C-反应蛋白或降钙素原等指标异常，需要及时使用抗生素应对感染。另外连续的腰穿甚至持续腰大池引流也是必要的；严重的患者还需要鞘内注射抗生素。本研究患者治疗及时，没有发生不良后果。Phung等研究指出感染病例不会导致远期癫痫效果控制不佳[6]。

本研究还有不足，硬膜外引流由于硬脑膜缝合不严密，导致引流出硬膜下血性脑脊液，本实验硬脑膜进行严密缝合，但是硬膜外引流组仍然有2例患者引流出少量的脑脊液。是否硬膜下、硬膜外同时引流优于硬膜外引流，还需要更多的病例研究，同时对于早期感染的判断，术后每天的白细胞计数是否对判断感染有意义，吞噬细胞CD64的表达对于判断感染的意义还需要更多的研究[7]。

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