碳酸镧与醋酸钙治疗维持性透析患者高磷血症的对比研究

蔡震川，李培贵，张万军，宋春燕，吉 果，范元杰，周 豪，周晓春，陈婷婷，曾文超

(四川省广汉市第二人民医院肾脏内科，四川 广汉 618300)

终末期肾病是严重威胁患者生命安全的慢性病，而维持性血液透析为应用弥散、对流及超滤原理清除血液中有害物质及过多水分并维持酸碱平衡的最常见肾脏替代疗法，在一定程度上代替肾脏功能，延长患者寿命，可恢复患者正常生活自理能力及工作能力，但该类患者在维持性血液透析过程中易并发高磷血症，使心血管疾病发病率及死亡率增加[1～4]。研究显示在慢性肾脏病(CKD)患者中，心血管并发症发生与内分泌激素及钙磷代谢紊乱存在一定联系，动脉血管壁的改变在CKD患者中可能与其钙磷、甲状旁腺激素(PTH)水平密切相关，因此需采取合适药物进行治疗[5]。在控制高磷血症时，合理使用磷结合剂与保持充分透析是治疗原则，其中碳酸镧为非钙非铝磷结合剂，通过抑制胃肠道对血清磷的吸收而降低血清磷水平，尽管价格较贵，但因其不会增加高钙血症风险而受到推崇。而醋酸钙虽然也是磷结合剂，但因其含钙量占碳酸钙40%，因此高钙血症风险介于碳酸钙与碳酸镧之间[6]。本文选取我院诊治的42例CKD维持性血液透析高磷血症患者，分析碳酸镧与醋酸钙对其治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2015年12月至2017年1月我院收治的终末期慢性肾脏病(CKD)维持性血液透析高磷血症患者42例，均符合《慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定(试行方案)》[7]中CKD诊断标准，同时血磷>1.78 mmol/L，诊断为CKD伴高磷血症。纳入标准：①患者病情稳定，同时接受充分规律维持性血液透析治疗>3个月，每周3次，4小时/次；②入组前接受碳酸钙或阿法骨化醇治疗，且经饮食管理及规律透析和2周的洗脱期后血清磷在1.78 mmol/L以上；③知情同意本研究并签署知情同意书。排除标准：①合并心、脑、肝和造血系统等严重原发性疾病；②持续存在或反复发作的高钙血症、动脉钙化、无动力型骨病和血清iPTH水平持续过低；③依从性差，不能配合医院诊治者。④有碳酸镧过敏史、胃肠道手术史或严重胃肠功能紊乱者；⑤严重高甲状旁腺激素(iPTH>1000pg/ml)，且一个月内接受大剂量维生素D冲击治疗者；⑥消化道出血及急性期消化性溃疡或肠功能异常者。按治疗方案不同分为观察组和对照组各21例，观察组男12例，女9例；已透析时间1～10年[(5.56±1.06)年]，对照组男11例，女10例；已透析时间2～10年[(5.60±1.03)年]，两组性别、已透析时间等一般资料方面比较差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

1.2方法所有患者均采用德国贝朗Dialog+透析机进行维持性血液透析治疗，3次/周，4小时/次，透析血流量200～250 ml/min，透析液的流速500 ml/min，采用标准碳酸氢盐透析液，血钙浓度为1.5mmol/L，透析器为费森尤斯FX8空心纤维血管透析器。同时在治疗期间根据贫血程度给予促红细胞生成素6000～10000 U皮下注射，1次/周，后根据患者血压情况给予钙通道阻滞剂或血管紧张素受体阻滞剂类降压药，1～2次/天，并限制饮食中磷的摄入，控制每日磷摄入量在800～1000 mg。

对照组给予醋酸钙片(商品名：的灵，国药准字H20103013，生产单位：昆明邦宇制药有限公司，规格：0.667 g)，2片/次，3次/天，观察组给予碳酸镧咀嚼片(商品名：福斯利诺，注册证号：H20120051，生产单位：英国HamolLimited，规格：500 mg)，2片/次，3次/天，两组均持续治疗并观察1年。

1.3观察指标①钙磷水平：分别于治疗前及服药后1、2、4周及4、8、12个月，取两组空腹静脉血3 ml，离心分离得血清后，血清钙采用偶氮砷Ⅲ法，血清磷采用磷钼还原法，都采用日本东芝TDA-120FR全自动化学分析仪检测Ca、P水平。计算校正血钙，公式为：校正血钙(mmol/L)=测定血钙(mmol/L)+[40-血白蛋白(g/L)]×0.025。采用钙磷乘积=校正血钙(mg/dL)×血磷(mg/dL)；②血清PTH水平：于治疗前、治疗4周及12月后，取空腹静脉血4 ml，离心分离后，应用西门子IMMULITE1000酶联免疫化学发光法检测iPTH水平；③应用健康调查简表(SF-36)、自我感受负担量表(SPBS)评价生活质量及自我感受负担程度，SF-36量表含8个维度，共36个问题，满分100分，得分越高，生活水平越高，SPBS量表共10个条目，采用1(从不)～5(总是)5点计分，条目8反向计分，得分越高代表患者自我感受负担越重；④不良反应。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0软件处理数据，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用重复测量数据的方差分析及t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组钙磷及血清PTH水平比较治疗后1、2、4周及4、8、12个月，对照组血磷、钙磷乘积均低于治疗前，血钙在治疗2周开始至治疗12个月均高于治疗前(P< 0.05)；观察组血钙无明显变化(P> 0.05)，血磷在治疗2、4周及4、8、12个月低于治疗前，而钙磷乘积在治疗1周开始持续下降(P< 0.05)。观察组治疗8、12个月血钙低于对照组，治疗4周及4、8个月血磷、钙磷乘积低于对照组，治疗12个月钙磷乘积低于对照组(P< 0.05)。两组治疗后12个月PTH均低于治疗前(P< 0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 两组钙磷及血清PTH水平比较

①与治疗前比较，P< 0.05；②与对照组比较，P< 0.05

2.2两组生活质量及自我感受负担比较治疗后观察组SPBS评分低于对照组，SF-36评分高于对照组(P< 0.05)，见表2。

表2 两组生活质量及自我感受负担比较 (分)

①与治疗前比较，P< 0.05

2.3两组不良反应发生率比较治疗期间，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表3。

表3 两组不良反应发生率比较

3 讨论

CKD指各种慢性肾脏疾病的终末阶段，与尿毒症概念类似，而维持性血液透析为目前治疗终末期肾病患者最主要方法，用以代偿肾脏功能，维持患者生命，但该类患者病程较长，治疗时间久，因此多易产生焦虑、悲观等负性情绪，大部分患者在经济、照护、情感上对家属较为依赖，普遍存在拖累他人、成为家庭负担的感受，从而影响其生活质量，因此选择合适的方法进行治疗对患者预后有重要意义[8～10]。维持性血液透析患者易并发高磷血症，高磷血症被认为是慢性肾脏病骨及矿物质代谢异常的始动因素，也是血液透析的临床特点，研究显示约70%终末期肾脏病患者高磷血症与血管钙化所致的心血管疾病相关性密切，若未得到有效控制可能会引起继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨病及血管钙化、心肌肥厚等，使患者钙磷乘积增加，血清PTH释放增多，同时高磷血症可通过多种途径启动与促进血管变化，血管钙化是不可逆过程，而升高的PTH也可通过直接或间接作用促进血管钙化发生发展，此外成纤维细胞生长因子-23(FGF-23)在CKD伴高磷血症患者中也呈高分泌，该激素由成骨细胞合成及释放，可增加磷酸盐的尿排泄率并抑制肾脏产生维生素D，从而降低慢性肾脏病患者的磷酸盐蓄积，因此控制慢性肾脏病患者高磷血症时可从改善其钙磷代谢、PTH方面入手[11，12]。长期有效的控制血磷为治疗CKD目标之一，K/DOQI指南建议，每日磷摄入量影控制在800～1000 mg，目前治疗高磷血症的方法主要有控制饮食中磷的摄入、血液透析及口服磷结合剂等，磷结合剂中醋酸钙的降磷效果确切，但相当部分维持性血液透析患者血钙浓度并不高，但血磷浓度过高，仍可导致钙磷乘积增高，长期使用醋酸钙会使钙负荷增加，而碳酸镧为一种可有效控制血糖水平的新型非钙非铝型磷结合剂，不会增加胃肠道钙负荷，碳酸镧含有的三价阳离子镧与磷具有高度结合力，在与磷结合后生成水溶性复合物，可通过粪便排除体外，继而达到降低血磷目的，钙磷乘积的降低也可延缓冠状动脉钙化[13～15]。Komaba等[16]的研究结果显示，血磷>6 mg/dL患者可从应用碳酸镧中获益，生存率明显增加，Xu等[17]的研究结果显示在血液透析患者中，在维持期结束时，碳酸镧组血清磷水平明显低于安慰剂组，药物相关作用轻微，主要为胃肠道不良反应，因此认为碳酸镧为一种有效且耐受性良好的口服磷酸盐结合剂，在行血液透析的CKD患者中具有较好应用价值。

卢志等[18]分析了碳酸镧应用于高磷血症维持性血液透析患者的长期临床疗效和安全性，结果显示碳酸镧组在治疗1个月起血磷水平较同组治疗前即下降，碳酸镧组治疗期间血管水平无显著变化，而碳酸钙组治疗6个月时血钙开始增高，碳酸镧组在治疗6个月时IPTH开始下降，治疗1个月时FGF-23即下降，在治疗3年时，碳酸镧组血钙、血磷、IPTH、FGF-23水平均明显低于碳酸钙组。邵宁俊等[19]在比较碳酸镧与醋酸钙治疗维持性透析患者高磷血症的的疗效时发现，两组患者血磷在短期内均下降，在治疗第4周碳酸镧组血磷、钙磷乘积均明显低于醋酸钙组，维持1年碳酸镧组血磷及钙磷乘积也明显低于醋酸钙组，2组PTH比较无明显差异，碳酸镧腹膜透析患者血磷下降更为显著，本研究结果显示，观察组维持血液透析治疗1年期间，两组血磷均在短期内下降，在治疗第4周及4、8个月观察组血磷、钙磷乘积较对照组明显下降，对照组血钙在治疗2周至12个月持续增加，而观察组血钙较治疗前无明显变化，两组治疗后12个月PTH均低于同组治疗前，组间差异不明显，这与上述研究结果相似，因此作为非钙非铝型磷结合剂，碳酸镧用于CKD伴高磷血症患者中具有较好短期疗效，能明显降低其血磷、PTH水平及钙磷乘积，同时对血钙水平影响小，较少引起高钙血症，降低对血管钙化的影响。此外本研究也显示观察组治疗后SPBS评分较对照组低，而SF-36评分高于对照组，因而碳酸镧治疗伴高磷血症的维持性血液透析患者，有利于降低冠状动脉钙化及自我感受负担，提高生活质量。在不良反应方面，本研究结果显示观察组治疗后不良反应发生率与对照组对比无统计学意义，这与余梦迪等[20]的报道结果相似，且主要为胃肠道不良反应，因此维持性血液透析高磷血症患者对碳酸镧耐受性尚可，无明显严重不良反应，安全性好。

综上所述，碳酸镧用于治疗维持性血液透析高磷血症患者，可明显改善其钙磷水平，减缓冠状动脉钙化及PTH水平，提高患者生活质量，值得在临床推广应用。

[1] Kadoya H，Uchida A，Kashihara N.A case of copper deficiency-induced pancytopenia with maintenance hemodialysis outpatient treated with polaprezinc[J].Therapeutic apheresis and dialysis，2016，20(4)：422-423.

[2] Flythe JE，Powell JD，Poulton CJ，et al.Patient-reported outcome instruments for physical symptoms among patients receiving maintenance dialysis：a systematic review[J].American journal of kidney diseases，2015，66(6)：1033-1046.

[3] 刘沧桑，蒋亚芬.维持性血液透析患者再住院相关因素分析[J].湖南师范大学学报(医学版)，2015，12(2)：57-60.

[4] 李文静，曹义甫，贾志芳，等.不同透析膜对维持性血液透析者预后的影响[J].医学临床研究，2017，34(2)：250-252.

[5] Dwyer JP，Sika M，Schulman G，et al.Dose-Response and Efficacy of Ferric Citrate to Treat Hyperphosphatemia in Hemodialysis Patients：A Short-term Randomized Trial[J].American journal of kidney diseases，2013，61(5)：759-766.

[6] 田雪，全蕾，许戎，等.限磷饮食下碳酸镧与醋酸钙降低腹膜透析患者高磷血症的效果比较[J].中国血液净化，2016，15(5)：269-274.

[7] 中华中医药学会肾病分会.慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定(试行方案)[J].上海中医药杂志，2006，40(6)：8-9.

[8] Bagheri Z，Jafari P，Faghih M，et al.Testing measurement equivalence of the SF-36 questionnaire across patients on hemodialysis and healthy people[J].International urology and nephrology，2015，47(12)：2013-2021.

[9] 黄丽，赖静.认知行为干预对维持性血液透析患者生活质量的影响[J].西部医学，2015，27(2)：309-311，314.

[10]李雪，孙晓晶.维持性血液透析患者自我感受负担及相关因素[J].中国心理卫生杂志，2016，30(4)：258-263.

[11]李红梅，刘素，宗晓虹，等.醋酸钙联合碳酸镧治疗尿毒症血液透析高磷血症的疗效观察[J].现代药物与临床，2016，31(12)：2041-2044.

[12]肖友文，潘红霞，鲍永强，等.血液透析患者动静脉内瘘血管壁改变与钙磷代谢的相关性研究[J].西部医学，2017，29(2)：226-229.

[13]尉芝苗，聂柳燕，周奇，等.碳酸镧治疗慢性肾脏病高磷血症的系统评价再评价[J].中国循证医学，2016，16(12)：1394-1400.

[14]陈洪滔，栾韶东，许慧丽，等.碳酸镧治疗伴高钙磷乘积血液透析患者高磷血症的效果观察[J].中国综合临床，2015，31(12)：1114-1116.

[15]卢志，魏芳，王立华，等.碳酸镧在维持性血液透析患者中疗效及安全性的Meta分析[J].天津医药，2016，44(5)：636-642.

[16]Komaba H，Kakuta T，Suzuki H，et al.Survival advantage of lanthanum carbonate for hemodialysis patients with uncontrolled hyperphosphatemia[J].Nephrology，dialysis，transplantation，2015，30(1)：107-114.

[17]Xu J，Zhang YX，Yu XQ，et al.Lanthanum carbonate for the treatment of hyperphosphatemia in ckd 5d：multicenter，double blind，randomized，controlled trial in mainland china[J].BMC nephrology，2013，14(1)：29.

[18]彭菲，刘鹏，施文剑，等.碳酸镧应用于高磷血症维持性血液透析患者的长期临床疗效和安全性[J].中国新药与临床，2016，35(10)：724-729.

[19]邵宁俊，王德选，庄捷秋，等.碳酸镧与醋酸钙治疗维持性透析患者高磷血症的比较研究[J].温州医科大学学报，2015，45(7)：484-487，492.

[20]余梦迪，欧阳沙西，罗莉，等.碳酸镧与碳酸钙对血液透析患者冠状动脉钙化进展影响的比较[J].中国现代医学杂志，2015，25(30)：81-85.