医用膨胀海绵和纳吸棉用于鼻窦炎术后鼻腔填塞的效果评价

郑 隽，熊 敏，徐 夏

(广州军区广州总医院耳鼻喉科，广东 广州 510010)

慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉是耳鼻喉科临床常见病、多发病。鼻窦炎是由病毒、细菌等病原菌引起的炎症性病变。患者临床表现为头昏、头痛、鼻塞、流脓涕等，影响日常生活。目前，患者若无手术禁忌，经药物治疗症状改善不满意可考虑手术治疗。临床上鼻内镜下双侧鼻息肉摘除+全组鼻窦开放术为治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉常见术式，术后选择有效的填塞材料是临床关注的重点，目前临床常用的填塞材料包括碘仿纱条、凡士林纱条、高分子膨胀海绵等，但填塞期间因组织肿胀、鼻腔内压力增加，引发一系列症状，给患者带来痛苦，且填塞材料撤出后还可能引起黏膜出血和肿胀[1]。我院于2014年引进可降解吸收的第四代膨胀海绵-纳吸棉，此材料具有可液化吸收性，不须拔出，能够避免因填塞物拔出给患者带来的疼痛及出血。我科分别采用医用膨胀海绵及纳吸棉两种填塞材料对鼻窦炎术后进行鼻腔填塞，现将填塞效果进行评价，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择我科2014年12月至2015年12月收治的203例在条件范围内的慢性鼻窦炎、鼻息肉患者，均实施鼻内镜下双侧鼻息肉摘除+全组鼻窦开放术。采用计算机随机数字表法把所有对象随机分为膨胀海绵组101例和纳吸棉组102例，其中膨胀海绵组男66例，女35例，年龄18～60岁[(32.69±2.21)岁]，病程1～15.1年[(3.75±0.34)年]。纳吸棉组男66例、女36例，年龄19～62岁[(32.34±2.29)岁]，病程1～14.3年[(3.77±0.32)年]。入选标准：①高年资的医生行此手术，手术水平相当；②掌握患者CT扫描的指征、范围及严重程度，采用慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南中的内镜粘膜形态Lund-Kennedy评分法[2]，控制在2～4分；③患者首次行此类型手术，年龄处于青壮年，对疼痛有一定的耐受能力；④既往无高血压、心脏病、糖尿病及手术禁忌证，术前无明显的头痛、吞咽困难等症状；⑤既往无过敏性鼻炎或有过敏经药物等干预措施得以有效控制。两组患者年龄、性别、病程评分比较，差异均无统计学意义(P﹥0.05)。

1.2方法两组均采用术前、术中用含0.1%盐酸肾上腺素+2%丁卡因棉片对鼻腔和手术部位进行表面麻醉及填塞，以收缩鼻腔、麻醉鼻腔黏膜和压迫止血的目的，并采用2%盐酸利多卡因进行局部麻醉。膨胀海绵组术毕采用医用膨胀海绵进行鼻腔填塞，根据手术部分和术腔大小，置入10 cm×2 cm ×1.5 cm医用膨胀海绵到术腔，并注入两只8万单位的庆大霉素使其膨胀；纳吸棉组术毕采用纳吸棉进行鼻腔填塞，根据手术部分和术腔大小，将8 cm×2 cm×1.5 cm纳吸棉经塑形或剪成2～3段根据手术出血部位及支撑压迫部位置入术腔。无特殊情况两组患者统一在术后48 h取出膨胀海绵及清理部分纳吸棉降解物及分泌物，与创面附着较紧密的降解产物及血痂不可强行清除，观察鼻腔无活动性出血即可出院。术后1周门诊鼻内镜下清理鼻腔内血痂及分泌物[3]。

1.3观察指标①采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评估术后1、6、12、24、48、72 h 疼痛情况：轻度(Ⅰ级)：0～3分，有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰；中度(Ⅱ级)：>3～7分，疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰；重度(Ⅲ级)：>7～10分，疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰并伴自主神经紊乱或被动体位。分数0分为无疼痛、10分为剧烈疼痛，分数越高，疼痛越剧烈[4，5]。②患者术后72 h总出血量、鼻腔症状评分。出血量统计标准：收集术毕72 h的止血材料及棉球，称重后减去原止血材料及棉球的重量即为出血量。将所得的重量按血液比重1.05换算成毫升数，即出血量V(ml)=重量/1.05[6]。鼻腔症状评分：询问患者的主观不适感：疼痛、压力感、阻塞感皆以主观感受程度给与0～10分，分为10个标准评估[7]。③患者术后72 h对临床疗效的评价。填塞效果评价标准：术后无需镇静、止痛及止血药物，鼻及头部疼痛较轻，无痛苦表情，鼻腔无显著出血，生命体征平稳为显效；鼻及头部疼痛可忍受，鼻腔出血<5 ml，生命体征较平稳为有效；鼻及头部疼痛难忍，鼻腔出血量≥5 ml，多需重新填塞止血处理，脉搏明显加快，血压升高显著为无效[8-10]。

1.4统计学方法数据采用SPSS 21.0行统计学分析。等级资料行非参数检验，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，重复测量数据采用单因素重复测量方差分析。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者疼痛情况比较术后1、6 h两者疼痛评分相似(P> 0.05)；在术后12、24、48、72 h纳吸棉组相比于膨胀海绵组疼痛更轻，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表1。

表1 两组患者静息状态下疼痛VAS评分比较 (分)

2.2术后72h总出血量、鼻腔症状比较纳吸棉组比膨胀海绵组术后出血量更少、鼻腔症状评分更低，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表2。

表2 术后72 h总出血量、鼻腔症状评分相比较

2.3两组患者术后填塞效果评价术后纳吸棉组填塞效果明显好于膨胀海绵组，差异有统计学意义(Z=-3.886，P< 0.05)，见表3。

表3 两组患者填塞效果比较(n)

3 讨论

鼻内镜下双侧鼻息肉摘除+全组鼻窦开放术后合理选择鼻腔填塞物非常重要，有效的填塞物可减少术腔出血并加速创面愈合，减轻患者痛苦。有效的疼痛管理对术后患者的恢复非常重要[11]，因此正确及时的疼痛评估对降低疼痛及促进伤口感恢复非常有利[12]。

填塞材料的选择应根据医院条件、患者情况及术者个人的经验决定。填塞时间的长短与材料有关，但主要还是由手术本身的情况决定，如患者创面大、术中易出血，术后可考虑填塞时间稍长些，创伤较小的时间则短一些，极少数创伤非常小的，可不做填塞。医用膨胀海绵在临床应用广泛，填塞简单和止血效果好，较凡士林纱条优势明显，不会脱落至鼻咽部引起患者咽痛，甚至遗留鼻腔引起上颌窦继发感染的局部或全身症状[13]，但是膨胀海绵常常因为机械压迫力大，取出较费力，且有时需在吸引器下进行术腔清洁，容易造成新创面，增加患者痛苦；填塞期间，因鼻腔内压力升高，可导致患者出现头部胀痛、睡眠障碍、鼻腔渗血、口干、面部肿胀、溢泪、结膜充血等全身不适症状；又因其形状固定，表面不够光滑，不能根据鼻腔的解剖结构对术腔起到完全压迫止血的目的；此外，术后抽取还可能造成二次出血，使患者因鼻部剧烈疼痛而出现休克或虚脱等不良后果[14]。

理想的鼻腔填塞材料应具有良好的弹性、顺应性、柔韧性及可修剪性，易于填塞和抽取，并具备抗炎、消肿、促进伤口恢复等优点[15]。纳吸棉做为新一代可吸收强膨胀性止血填塞物，具有膨胀性强、止血效果好、鼻腔肿胀症状轻等优点[16]。纳吸棉填塞24 h后部分降解，48 h后大部分自动降解，可降解为水溶性物质，具有独特的亲水性，遇水形成食糜状物质，可起到有效分隔鼻腔两侧创面，不引起术腔粘连，且水的存在还可预防术腔干燥脱水和结痂，为组织细胞生长提供湿润的环境，有利于术腔上皮组织生长，起到止血作用[17]。纳吸棉填塞时可根据患者鼻腔的解剖结构充分的填塞，产生的压力比较均衡，从而达到压迫止血，减轻粘膜充血的目的。纳吸棉填塞后无需抽取，并且也可避免因拔出造成的二次损伤，极适合无法耐受疼痛的患者。临床研究显示，纳吸棉对鼻腔黏膜有明显保护作用，可减少术后黏膜水肿、息肉再生、囊泡和肉芽等新的病变发生。

使用纳吸棉填塞患者愈合快，疼痛轻，体现医患的人文关怀。患者术后鼻腔填塞纳吸棉痛感较轻，减少了止痛药的用量及护士的工作量，护士更有精力和时间向患者提供人文护理及心理支持，与患者建立“关爱患者，从聆听开始”的心理沟通和服务意识。聆听指的是护士对患者的知识宣教、心理支持，患者对护士诉说自身的苦恼及困惑，护士制定出个性化的心理疏导计划，必要时患者家属共同参与完成此计划[18]。

本研究结果显示，术后1、6 h两者疼痛评分无统计学差异；纳吸棉组术后12 h疼痛、72 h总出血量、鼻腔症状评分均较膨胀海绵组低(P< 0.05)；纳吸棉组患者术后填塞效果明显高于膨胀海绵组(P< 0.05)。

综上所述，纳吸棉和医用膨胀海绵进行鼻腔填塞均可有效止血，但纳吸棉更有利于减少术腔出血，更好地改善鼻腔症状，患者的舒适感更强，更符合人文关怀现代护理模式，提高了患者对医护的信任度和满意度，减少了医患矛盾。

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