低浓度罗哌卡因联合小剂量芬太尼在骶管阻滞中的临床应用研究

成 龙，张永禄，黄元庆，肖成军，许楷苓，肖茗月

(四川省巴中市中医院·巴州区人民医院，四川 巴中 636000)

骶管阻滞是经骶裂孔穿刺，骶管腔注入局麻药以阻滞骶脊神经，是硬膜外麻醉的一种方法，适用于直肠、肛门会阴部手术[1]。高浓度局麻药的骶管阻滞具有麻醉起效快、镇痛完善、术中患者及外科医生满意度高等优点。但是，往往高浓度局麻药将运动及感觉纤维一同阻滞，术后患者下肢运动功能长时间不能得到恢复，不能尽早下床活动，既增加术后搬运、护理成本，降低患者满意度，也不符合目前提倡的加速康复外科理念[2]。罗哌卡因具有感觉、运动分离阻滞的特点，低浓度时仅阻滞感觉神经纤维[3]。本研究主要探讨低浓度罗哌卡因复合小剂量芬太尼在骶管阻滞中的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2016年6～11月在我院肛肠科、妇产科行肛门直肠、会阴部手术患者200例。纳入标准：①年龄18～70岁；②ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①穿刺部位感染；②骶部畸形；③凝血异常和接受抗凝治疗；④已知对研究中所涉及的药物过敏。其中男111例，女89例。本研究经我院伦理委员会批准，所有受试患者签署知情同意。

1.2分组方法采用随机数字法将200例患者分为A、B、C、D四组，每组50例。①A组：0.45%罗哌卡因(RoP)+0.5%利多卡因(Lido)共20 ml；②B组：0.45%罗哌卡因+50 μg芬太尼+0.5%利多卡因共20 ml；③C组：0.225%罗哌卡因+0.5%利多卡因共20 ml；④D组：0.225%罗哌卡因+0.5%利多卡因+芬太尼50 μg共20 ml。罗哌卡因规格：10 ml：89.4 mg，陕西博森生物制药股份集团有限公司生产。利多卡因规格5 ml：0.1 g，徐州莱恩药业有限公司生产。枸橼酸芬太尼注射液规格：2 ml：0.1 mg，宜昌人福药业有限公司生产。研究中由专门的麻醉护士配制所使用的药物，麻醉医生、外科医生均不知分组情况。四组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 四组一般资料的比较

1.3麻醉方法患者术前均禁食，取侧卧位，双手抱膝，屈背，用20 ml注射器接7号针头垂直进针，经骶裂孔穿刺至骶管。回抽无血及脑脊液后，注入上述局麻药液5 ml作为试验量，确认无局麻药毒性反应和蛛网膜下隙阻滞征象后，再缓慢注入剩余局麻药，每注入5 ml后回吸确定无血液后继续推注，注射结束后立即改为截石位，待麻醉完全起效后开始手术。

1.4观察指标本研究主要结局指标为：术后6 h行走能力，将术后可行走者评为1分，术后不能行走或需搀扶者评为2分。次要结局指标：①麻醉起效时间：从注入全量到完全起效的时间；②麻醉维持时间：从麻醉起效开始自出现切口疼痛的时间；③麻醉操作时间；④术后2 h排尿情况：术后2 h能自行排尿或有排尿困难但通过按摩、热敷等物理措施处理后能够排尿者均不需要导尿，否则予以导尿；⑤术中是否需要切口浸润局麻药或静脉辅助应用镇痛药；⑥有无局麻药中毒。

1.5统计学方法采用SPSS 22.0 进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，涉及多重比较时采用LSD法样本率的比较用卡方检验。P< 0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1四组患者进行骶管阻滞操作时间比较C组麻醉起效时间显著晚于A组和B组(P< 0.05)。麻醉维持时间显著短于A、B、D三组(P< 0.001，vs A组；P< 0.001，vs B组；P= 0.016，vs D组)；而D组麻醉维持时间显著短于B组(P= 0.046)。见表2。

表2 四组患者麻醉操作、麻醉起效以及维持时间比较

a与A组比较，P< 0.05；b与B组比较，P< 0.05；c与C组比较，P< 0.05

2.2四组术中需要切口浸润局麻药或静脉辅助应用镇痛药的比较C组患者术中需要局麻药切口周围浸润的人数显著多于A组，差异有统计学意义(P= 0.003)，其余组之间的差异无统计学意义(P> 0.0083)。C组和D组患者术后需要留置导尿的人数及术后需要他人搀扶的人数少于其他两组，差异有统计学意义(均P< 0.001)，见表3。术中200例患者无1例出现局麻药中毒症状。

表3 四组患者局麻药切口浸润、术后排尿情况以及术后行走能力 (例)

与A组比较，aP< 0.05，cP< 0.001；与B组比较，bP< 0.001

3 讨论

本研究旨在探讨一种既能满足麻醉手术的要求，同时尽量减少麻醉对术后运动功能的影响以及减少尿潴留等并发症，符合加速康复外科理念的骶管阻滞方法。本研究结果提示，采用高浓度罗哌卡因阻滞术后患者行动能力几乎全部丧失，而且术后发生尿潴留，需要置入尿管的比例较高，与文献报道高浓度的罗哌卡因骶管麻醉常常影响患者的排尿相一致[4]。而采用0.225%罗哌卡因复合50 μg芬太尼的骶管阻滞方法，在麻醉起效时间和维持时间上与使用高浓度0.45%罗哌卡因进行麻醉的方式类似，但是较少影响患者术后运动能力，同时明显减少了术后尿潴留等并发症的发生，需要留置导尿管的比例明显减少，与其他文献报道采用低浓度罗哌卡因进行骶管阻滞术后尿潴留留置尿管的发生率基本一致[5]。

本研究中，四组骶管阻滞麻醉起效时间大约12 min左右，与以往文献报道基本一致[6～8]。理论上讲，高浓度局麻药硬膜外麻醉起效时间要显著快于低浓度局麻药[1，7]。但是在本研究中，各浓度组罗哌卡因骶管阻滞的起效时间相差不大，起效时间最长的0.225%罗哌卡因组比起效时间最短的0.45%罗哌卡因组起效时间仅长1 min。在各组中均加入了利多卡因，利多卡因在骶管阻滞起效时间上显著快于罗哌卡因[9]，采用利多卡因与罗哌卡因混合应用，源于利多卡因具有起效快，弥散广、穿透性强，而罗哌卡因麻醉作用持续时间长的特点，这两种麻醉药配伍相辅相成，既达到麻醉起效迅速，又延长了麻醉及术后镇痛作用时间，同时降低了麻醉药的总体浓度和药物剂量，保证了麻醉的安全性，本研究中无局麻药中毒事件发生，又减少了麻醉的不良反应及并发症，研究中四组患者骶管阻滞中均加入0.5%利多卡因整体提高了四组麻醉起效时间，这可能是四组骶管阻滞起效时间相差不大的重要原因[10]。同时，50 μg芬太尼又可以进一步缩短骶管阻滞的起效时间[11～13]。因此，在本研究中0.225%罗哌卡因+50 μg芬太尼组达到了与采用高浓度罗哌卡因进行麻醉相同的起效时间。

我们发现0.225%罗哌卡因组和0.225%罗哌卡因+芬太尼组患者术后行动能力显著强于另外的高浓度罗哌卡因两组患者，术后下床需要他人搀扶的人数同样显著少于其他高浓度罗哌卡因两组。罗哌卡因具有感觉、运动分离阻滞的特点[6，7]，本研究结果显示0.225%罗哌卡因骶管阻滞后几乎不影响患者术后运动功能。同时我们还观察到仅采用0.225%罗哌卡因骶管阻滞时，术中需要追加局麻药切口浸润或静脉辅助镇痛药的人数显著多于其它高浓度两组。但是，在采用0.225%罗哌卡因加入50 μg芬太尼进行骶管阻滞时，患者达到麻醉效果满意而不需要追加局麻药或静脉镇痛药辅助的人数与高浓度罗哌卡因两组类似。另外本研究还发现低浓度组罗哌卡因阻滞术后需要留置导尿的人数显著少于高浓度罗哌卡因组，同时减少了局麻药的使用浓度及用药总量，无明显不良反应发生的特点，这更加有利于患者术后早期康复，更符合加速外科康复的理念。

综上所述，采用0.225%罗哌卡因+50 μg芬太尼的骶管阻滞既能达到麻醉起效迅速、麻醉效果满意，又能降低术后对对运动功能的影响及减少术后尿潴留等并发症，同时还可以减少局麻药的使用浓度及用药总量，无明显不良反应发生的特点，符合加速康复外科理念，具有较高的临床应用价值。

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