新鲜冰冻血浆联合冷沉淀输注对急性上消化道大出血患者凝血功能及细胞免疫功能的影响

吴文静

(南京大学医学院附属鼓楼医院输血科，江苏 南京 210008)

急性上消化道大出血(acute upper gastrointestinal hemorrhage，AUGH)是临床典型急重病症，病情凶险，进展迅速，具有高发病率、高致死率的特点，迅速有效止血、补充血容量是抢救成功的关键[1]。但反复输血会引起患者凝血功能紊乱，应同时补充凝血因子恢复患者凝血功能。新鲜冰冻血浆富含多种凝血因子，能快速纠正凝血因子紊乱，但凝血因子含量相对较低，输入体内会进一步稀释，对于大出血患者难以达到理想的效果[2]。冷沉淀是新鲜冰冻血浆部分凝血因子浓缩制品，富含大量凝血因子(Ⅷ、XⅢ)、血管性血友病因子(von Willebrand Factor，vWF)、纤维蛋白原(Fibrinogen，FIB)、纤维结合蛋白(Fibronectin，Fn)，可弥补新鲜冰冻血浆凝血因子活性降低[3，4]。两者联合输注用于改善急性大出血患者凝血功能、提高止血效果值得肯定，但少有对患者免疫功能影响的研究。本文探讨新鲜冰冻血浆联合冷沉淀输注对AVGH患者凝血功能及细胞免疫功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2011年7月至2016年6月我院收治的196例AVGH合并凝血功能障碍患者，均经急诊胃镜检查确诊。男142例，女54例；年龄22～65岁[(45.24±5.36)岁]；出血量1500～4200 ml[(2685.36±424.25)ml]；出血原因：肝硬化门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂(简称肝硬化出血)78例，胃癌51例，消化性溃疡43例，食管癌术后17例，食管黏膜撕裂7例。患者或家属均知情同意。采用随机数字表法分为观察组和对照组各98例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

1.2方法所有患者均给予奥曲肽联合奥美拉唑治疗，先给予0.1 mg奥曲肽皮下注射，后4 ml/h持续静脉泵入(0.3 mg奥曲肽加入48 ml生理盐水)；后静脉滴注奥美拉唑(40 mg奥美拉唑加入100 ml生理盐水)。连续治疗3～7 d。对照组同时输注新鲜冰冻血浆，观察组同时输注新鲜冰冻血浆与冷沉淀凝血因子。新鲜冰冻血浆、冷沉淀凝血因子均置于-30 ℃冰箱保存，使用时在37 ℃水浴中快速融化，要求同型输注。新鲜冰冻血浆输注量10～15 ml/kg，冷沉淀输注量2～4 U/10 kg足量输注。当血小板计数(PLT)<20×109/L时补充血小板1～2 U；当血红蛋白(Hb)<70 g/L输注红细胞悬液。输血后1-2 h监测凝血功能指标，决定是否继续输血。

表1 两组一般资料比较

1.3观察指标①凝血功能：输注前、输注后2 h，采用日本希森美康CA-1500全自动血凝仪检测凝血酶原时间(Prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(Activated partial thromboplastin timeAPTT，APTT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)、FIB含量；②细胞免疫功能：输注前，输注后24 h，采用美国流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+，计算CD4+/CD8+值。③临床疗效：参照陈瑞雪[5]文献资料，显效：治疗24 h内，患者呕血症状停止，大便由黑转黄，生命体征恢复正常；有效：治疗24～72 h，呕血症状停止，大便由黑转黄，生命体征稳定；无效：治疗72 h以上，患者仍有呕血、黑便发生，生命体征仍有明显波动。

1.4统计学方法所有数据均采用SPSS 21.0 软件进行分析。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床疗效观察组显效81例，有效14例，无效3例；对照组显效65例，有效23例，无效10例。观察组有效率(96.94%)明显高于对照组(89.80%)，差异有统计学意义(χ2=4.037，P< 0.05)。

2.2凝血功能输注前两组凝血功能指标比较差异无统计学意义(P> 0.05)；输注后2 h，两组PT、APTT、TT均短于输注前，FIB明显高于输注前(P< 0.05)，观察组PT、APTT、TT均短于对照组，FIB高于对照组(P< 0.05)。见表2。

表2 两组凝血功能指标比较

△与输注前比较，P< 0.05；*与对照组比较，P< 0.05

2.3细胞免疫功能输注前两组T淋巴细胞亚群比较差异无统计学意义(P> 0.05)；输注后24 h，两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+低于输注前，CD8+高于输注前(P< 0.05)，观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于对照组，CD8+低于对照组(P< 0.05)。见表3。

3 讨论

AVGH诱发因素很多，原因复杂，具有发病突然、进展迅速、出血量大等特点，临床常表现为呕血、黑便的特点。随着大量血液的流失，容易出现失血性休克、多器官功能障碍甚至死亡[6]。迅速止血、尽快恢复血容量是挽救患者生命的关键。由于AVGH患者多伴有肝硬化等凝血功能异常类疾病，大量失血也会导致凝血因子丢失，加剧患者凝血功能紊乱。

新鲜冰冻血浆由新鲜抗凝全血分离快速冷冻而成，富含多种凝血因子，特别是富含不稳定凝血因子FⅤ、FⅧ，可迅速纠正凝血功能紊乱、发挥止血效果[7]。但新鲜冰冻血浆中凝血因子含量相当于正常人血液中含量水平，而且对于AVGH而言，在快速补充血容量的同时，也会输注大量晶体、胶体溶液、红细胞悬浮液，一定程度上稀释凝血因子含量，出现稀释性血小板计数减少症与凝血功能障碍[8]。郑明秀[9]研究报道，单独输注新鲜冰冻血浆治疗AVGH尽管也能缩短PT、APTT、TT时间，提高FIB含量，但治疗效果并不明显。

表3 两组细胞免疫功能指标比较

△与输注前比较，P< 0.05；*与对照组比较，P< 0.05

冷沉淀凝血因子为新鲜冰冻血浆解冻后沉淀白色絮状物，除富含不稳定凝血因子FV、FⅧ外，FIB是新鲜冰冻血浆的10～20倍，凝血因子Ⅷ是新鲜冰冻血浆的10倍，凝血因子XⅢ是新鲜冰冻血浆的415倍，而且vWF、Fn含量也远远高于新鲜冰冻血浆[10]。FIB含量增加可加快内/外源凝血途径，增强血小板聚集功能，改善微循环[11]。vWF可选择结合暴露胶原，促进止血与血栓形成[12]。Fn可参与细胞与基质的粘附过程，促进创面组织修复[13，14]。而且冷沉淀体积仅为新鲜冰冻血浆体积的1/10，联合输注可补充多种凝血因子，弥补单一输液的不足。谢仁伟等[15]通过57例AVGH患者的随机对照研究中，报道联合输注的观察组患者凝血功能指标改善程度明显优于单一输注新鲜冰冻血浆的对照组，且能够减少红细胞输注量。本文研究中也支持上述文献观点，这也可以从两组临床疗效比较中得到证实。

AVGH发病机制尚未完全阐明，有学者研究认为可能免疫异常有关。随着对输血治疗研究的不断深入，输血中外源性红细胞可诱发免疫抑制反应，进一步损伤患者免疫功能[16]。也有学者认为输血可能激活免疫功能[17]，可见输血对免疫功能影响存在分歧。有研究认为，消化道出血患者输血后细胞免疫功能(T淋巴细胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)、免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)均明显降低[17]。新鲜冰冻血浆可补充免疫球蛋白，冷沉淀凝血因子中vWF、FIB、Fn等生物活性因子也具有抑制炎症反应、预防感染、调节免疫功能的作用。本研究中，观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于对照组，CD8+低于对照组，原因在于两种联合应用能发挥协同效果，缓解输血过程中对患者的免疫抑制，这也可能是改善凝血功能、提高临床疗效的内在作用机制。

本研究结果表明，新鲜冰冻血浆联合冷沉淀输注可改善AVGH患者凝血功能，缓解输血过程所致细胞免疫抑制，提高临床疗效。本研究的局限性在于缺乏对联合输注可能作用机制的深入分析，有待于后续研究中去逐步完善。

[1] 张晓艳.生长抑素联合泮托拉唑治疗老年急性非静脉曲张性上消化道大出血的疗效[J].中国老年保健医学，2016，14(4)：44-46.

[2] 李妍，刘俊，李彦锋.预防性新鲜冰冻血浆的输注在产后出血救治中的应用效果观察[J].中国医师杂志，2017，19(10)：1586-1588.

[3] Gehrie EA，Tormey CA.The development and implementation of，and first years’ experience with，a massive/emergency transfusion protocol (damage control hematology protocol) in a Veterans Affairs hospital [J].Mil Med，2014，179(10)：1099-1105.

[4] 李秀伶，陈淑丽，米佳平，等.冷沉淀在肝硬化及肝硬化合并消化道出血患者中的应用疗效[J].标记免疫分析及临床，2016，23(1)：117-118.

[5] 李文娟.兰索拉唑联合生长抑素治疗急性上消化道大出血疗效观察[J].中华全科医学，2014，12(11)：1861-1862.

[6] 赵年，李春花，李德秀，等.奥曲肽联合介入治疗对急性上消化道大出血患者隐血试验的影响[J].现代生物医学进展，2016，16(16)：3086-3089.

[7] 田华，王霞，王金波，等.冷沉淀与新鲜冰冻血浆联合输注治疗外科大出血疗效观察[J].西北国防医学杂志，2016，37(11)：760-761.

[8] 许靖，高利臣，饶丽娟，等.新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板在抢救并发凝血功能障碍产后出血的作用分析[J].中国输血杂志，2016，29(6)：626-629.

[9] 郑明秀.联合输注新鲜冰冻血浆和冷沉淀对消化道大出血的疗效观察[J].临床输血与检验，2017，19(3)：234-236.

[10]McQuilten ZK，Crighton G，Engelbeech S，et al.Transfusion interventions in critical bleeding requiring massive transfusion：a systematic review [J].Transfus Med Rev，2015，29(2)：127-137.

[11]夏爱军，樊文昕，安群星，等.改良离心法制备的冷沉淀凝血因子的质量分析[J].国际生物制品学杂志，2015，38(4)：198-199

[12]Mack NA，Georgiou M.The interdependence of Rho GTP ases and apicobasal cell polarity [J].Small GTPases，2014，5(2)：1-16.

[13]Howman R，Barnes C，Curtin J，et al.The clinical efficacy and safety of the FⅧ/vWF concentrate，BIOSTATE in children with von Willebrand disorder：a multi-centre retrospective review [J].Haemophilia，2011，17(3)：463-469.

[14]Cho HJ，Park SM，Kim IK，et al.Rho GDI2 promotes epithelial-mesenchymal transition via induction of Snail in gastric cnace cells [J].Oncotarget，2014，5(6)：1554-1556.

[15]谢仁伟，王明泉，陈泰裕，等.急性上消化道大出血新鲜冰冻血浆和冷沉淀的联合输注[J].国际检验医学杂志，2016，37(7)：999-1000.

[16]Xu P，Li Y，Yu H.Prevalence，specificity and risk of red blood cell allonatibodies among hospitalised Hube Han Chinese patients [J].Blood Transfus，2014，12：56-60.

[17]Ibarra-Meneses AV，Sanchez C，Alvar J，et al.Monocyte Chemotactic Protein 1 in Plasma from Soluble Leishmania Antigen-Stimulated Whole Blood as a Potential Biomarker of the Cellular Immune Response to Leishmania infantum [J].Front Immunol，2017，8：1208.

[18]黄晓宇，董亮，鲁斌.异体输血对消化道出血患者凝血功能及部分免疫功能的影响[J].临床消化病杂志，2016，28(2)：88-91.