脑小血管病患者发生认知功能障碍的危险因素与护理干预对策

胡 康，张 红，胡 蓉

(成都市第三人民医院神经内科，四川 成都 610031)

脑小血管病(small vessel diseases，SVD)是一个复杂的病理学进展过程，近年来已成为脑卒中治疗、护理专科研究的热点之一，其病变主要累及小动脉、微小动脉、小静脉，包括小皮层梗死、腔隙、白质变性、血管周围腔隙扩大、微出血及皮层萎缩[1]。血管性认知功能障碍(vascular cognitive impairment，VCI)是指由脑血管病危险因素、显性或非显性脑血管病引起的从轻度认知功能障碍到痴呆的一类综合征，常见表现为缓慢进展的认知、人格、情感和行为障碍。越来越多的报道证实SVD为引起VCI最重要的因素之一[2，3]。目前SVD引起VCI的发生机制尚不明确，加之SVD具有隐秘性和无症状性的特点，且患者以中老年人群为主，早期或轻度VCI易被神经科医师忽视，最终可发展为痴呆，严重影响患者的生活质量和增加临床护理难度，故明确其发生的危险因素对早期防治护理干预措施的制定有积极意义。为此，本研究以100例SVD患者为对象，分析其发生VCI的危险因素，以期为SVD患者的临床护理干预提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2015年7月至2017年7月期间医院神经内科住院的100例SVD患者为研究对象，纳入标准：①年龄45～80岁；②符合1995年第4次全国脑血管病会议《各类脑血管病诊断要点》[4]中SVD的诊断标准；③根据颅脑MRI检查明确诊断为SVD，MRI表现为大脑半球深部结构(基底节、丘脑、内囊、放射冠等)有腔隙性脑梗死(lacunar infarction，LI) 和(或)白质病变(white matter lesions，WMLs)；④血压<180/110 mmHg；⑤最近3个月无出血、外伤史；⑤患者或其家属自愿签署知情同意书。排除标准：①入选1年内有急性脑血管病史、大面积脑梗死病史，或1年前有脑血管史且遗留后遗症；②先天智能障碍及其他疾病所致痴呆(中毒、感染、代谢性疾病、肿瘤等)；③合并多发性癫痫、脑炎、硬化、正常颅压脑积水、梅毒病史、帕金森病；④情感障碍或抑郁症史；⑤严重心、肝、肾、造血系统疾病；⑥客观病情(如耳聋、偏瘫、失语、器质性精神障碍等)导致患者无法完成相关量表评估；⑦入选前1年内曾服用可能影响评估结果的药物；⑧依从性差及临床资料不全。本组男54例，女46例，年龄45～80岁[(60.22±8.41)岁]，体质量指数(BMI)21～29 kg/m2[(25.53±2.56)kg/m2]，受教育年限5～16年[(12.03±3.21)年]，吸烟史38例、饮酒史26例。认知功能评估以简易神经状态量表(MMSE)[5]为依据，以27分为分界，MMSE评分<27分，且有认知功能减退主诉为VCI组(并发VCI，n=44)，反之为对照组(无VCI，n=56)。两组患者性别、年龄、受教育年限、吸烟史、酗酒史、既往病史(除高血压病外)比较无统计学意义(P> 0.05)，但VCI组高血压病史、LI合并WMLs型者占比显著高于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表1。

1.2方法收集入组患者的临床特征，包括性别、年龄、BMI、受教育年限、吸烟史、饮酒史、既往病史(高血压病、糖尿病、冠心病)、SVD类型等资料。根据头颅MRI提供的影像学特征，记录LI病灶数量；WMLs参考Wahlund等[6]于2001年提出的适用于颅脑影像学特征分级方法，大脑分为6个区域(额区、顶枕区、颞区、幕下区、丘脑、基底节区)，每个区域评分等级根据颅脑影像学特征分为0～3分，0分为无脑白质稀疏病变，1分为局灶病变，2分为轻度融合性病变，3分为弥漫性病变累及整个区域(伴或不伴U纤维受累)，计算6个区域评分总和，WMLs评分越高，WMLs越严重。

表1 两组临床基本特征比较

1.3护理干预措施①疾病宣教。干预人员为患者及其家属讲解有关SVD、VCI的有关知识，如发病机制、发病原因、治疗方法及注意事项等，使其对疾病和治疗方案有一个完整的认识，了解自我康复方法，促进病情的早期恢复；并使患者能够了解生活中各种注意事项。②心理健康指导，SVD患者可能对本病的不良预后感到恐惧，担心发生VCI，家属心情焦急，干预人员主动关心患者与家属，首先做好家属的心理护理，让家属把注意力集中到关心患者，多交流、沟通，可定期写日记，做益智活动，鼓励患者正确对待疾病，增强信心。③血压控制。SVD患者住院护理干预过程中密切监测并严格控制血压，根据患者实际血压水平适时选择卡托普利、缬沙坦等用药，并告知降压药的定期使用与注意事项；出院时教会患者或其家属正确测定血压，并嘱咐定期测定，若有异常情况及时来院检查就诊。④针对LI病灶数量多、合并WMLs的患者遵医嘱用药，并密切关注其认知功能的改变。⑤实验室指标监测，从护理早期开始及时检测患者血浆超敏C反应蛋白(hs-CRP)及同型半胱氨酸(Hcy)水平，并实施积极的调控措施，如可适当给予他汀类药物及抗炎药物以保护血管内皮功能。⑥生活健康指导，嘱咐患者合理、均衡、规律的健康饮食，饮食上要严格限制盐的摄人，戒烟酒，饮食要平淡，减少刺激性食物的摄人，忌过饥或过饱，忌暴饮暴食，给予高热量、高蛋白、高维生素流汁饮食，鼻饲管注食前要检查胃管是否在胃内，少量多餐，注意防止出现血脂异常升高等生理代谢紊乱现象；告知患者及其家属注意调整生活习惯，不可熬夜、过度劳累、情绪过激等，出院后定期门诊复查。

1.4实验室指标检测患者于入院24 h内采用BD真空采血管采集清晨空腹肘部静脉血液10 ml，k2-EDTA抗凝，2000 r/min离心处理，分离血浆，采用荧光偏振免疫分析方法检测血浆Hcy水平，采用酶联免疫吸附法检测血浆hs-CRP水平。同时分离血清，全自动免疫分析仪测定血清尿酸(UA)、肌酐(SCr)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)及高密度脂蛋白(HDL)水平。

1.5统计学方法应用SPSS 19.0统计学软件分析和处理研究数据。计数资料、计量资料采取率(%)、均数±标准差表示，组间对比及单因素分析进行χ2、t检验；VCI的危险因素采用Logistic多因素回归分析。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组影像学特征比较VCI组LI病灶数量、WMLs评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表2。

表2 两组影像学特征比较

2.2两组实验室指标水平比较VCI组血浆Hcy、hs-CRP水平与血清TC、TG水平显著高于对照组，差异有统计学意义(P< 0.05)；两组血清UA、SCr、LDL及HDL水平比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表3。

表3 两组实验室指标水平比较

2.3VCI发生的Logistic多因素回归分析Logistic回归分析显示：高血压病史、LI合并WMLs、LI病灶数量、WMLs评分、血浆HCY及hs-CRP水平为VCI发生的主要危险因素(P< 0.05)。见表4。

表4 导致VCI发生的Logistic多因素回归分析

3 讨论

VCI为导致痴呆的重要病症，其在SVD患者中主要表现为运动、认知、情感、人格及行为受累[7，8]，该类型的认知障碍往往不能被及时识别，未能及时干预，最终可发展为痴呆，给患者身体康复、生存质量带来严重影响[9，10]。因此明确相关危险因素并进行针对性干预有可能预防、延缓或减轻VCI。目前部分研究证实脑实质性损害、神经通路联系异常、代谢紊乱等因素均可能增加VCI发生风险，如高媛等[11]指出，脑血管疾病首先是高血压、糖尿病、高血脂、高血黏度等脑血管病引起的脑内循环障碍，可加速小动脉的纤维素样坏死和供血区域缺血坏死，即影像学上的腔隙性脑梗死及伴或不伴脑白质疏松，促使VCI风险显著增高。刘健萍等[12]的分析认为，SVD在影像学上的主要表现为LI、脑微出血、脑白质高信号、脑萎缩及血管周围间隙扩大，其中LI、脑白质微结构完整性破坏与认知障碍、精神运动迟滞和注意力下降等相关，尤其是腔隙性梗死数量越多或面积越大、WMLs越严重，局部脑血流量越低，脑自动调节能力越差。本研究两组性别、年龄、受教育年限、吸烟史、酗酒史、既往病史(除高血压病外)比较无明显差异，但VCI组高血压病史、LI合并WMLs型者占比显著高于对照组，且与对照组相比，VCI组LI病灶数量、WMLs评分显著高。提示高血压、LI合并WMLs可能导致VCI发生，与上述研究观点基本一致。

本研究还发现VCI组血浆Hcy、hs-CRP水平与血清TC、TG水平显著高于对照组，提示血浆Hcy、hs-CRP水平与血清TC、TG水平过高均可增加VCI发生风险。与陈建媚等[13]的研究结果一致。血管内皮细胞可有效调节人体脑部血流及血脑屏障功能，故人体血管内皮功能发生损害是导致SVD的又一主要因素，而高水平Hcy可明显抑制机体内一氧化碳的合成与释放，并降低其生物活性，导致血管内皮细胞严重受损及血管内皮功能障碍；高hs-CRP水平可促进炎症反应，加重脑内小动脉硬化，促使发生脑缺血坏死及脑萎缩等，最终导致VCI。张丽雅等[14]和高欣等[15]的报道亦分别证实了血浆Hcy、hs-CRP水平升高与脑血管疾病导致的VCI密切相关。另有研究认为HCY可导致体内脂质生理代谢紊乱，促使血压、TC、TG水平升高，故推断认为血压、TC、TG水平升高可影响SVD患者认知水平[16]，与本研究具有一致性。但也有研究报道发现SVD并发VCI的患者TC、TG水平并未明显升高[17]，可能与研究例数及患者个体差异有关。

本研究Logistic回归分析证实高血压病史、LI合并WMLs、LI病灶数量、WMLs评分、血浆HCY及hs-CRP水平为VCI发生的主要危险因素，针对上述相关因素，我们建议实施针对性护理干预，如疾病宣教可使患者对SVD、VCI的有关知识及相关危险因素有更全面的认识，从而对相关危险因素进行防治与规避；心理健康指导能使患者正确对待疾病，增强信心；针对性用药可及时控制病情及延缓认知功能改变；实验室指标监测有助于及时实施积极的调控措施等。

[1] 张琼予，董晓宇，佡剑非.三种常见脑小血管病相关因素分析[J].医学临床研究，2017，34(3)：435-438.

[2] 叶虹，李飞，潘志信，等.脑小血管病影像学分型与血管性认知功能损害及相关危险因素[J].广东医学，2016，37(11)：1687-1690.

[3] 郝咏刚，邢秀颖，袁俊亮.血管性轻度认知功能障碍的临床特征分析[J].医学研究生学报，2017，30(5)：486-490.

[4] 全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：379-380.

[5] 唐娟娟.蒙特利尔认知评估量表与简易精神状态量表在认知功能障碍筛查中的应用与比较[J].实用医院临床杂志，2011，8(2)：193-195.

[6] Wahlund LO，Barkhof F，FazekasF，et al.A new rating scale for age related white matter changes applicable to MRI and CT[J].Stroke，2001，32(4)：1318.

[7] 金家贵，王建东，张红，等.医药生物技术在心血管疾病中的应用进展[J].成都医学院学报，2017，12(1)：113-116.

[8] 孔祥增，王彦永，王晓，等.不同类型脑小血管病患者认知功能损害特征及危险因素分析[J].中国全科医学，2017，20(5)：543-548.

[9] Wang Y，Pan L，Moens CB，et al.Notch3 establishes brain vascular integrity by regulating pericyte number.[J].Development，2014，141(2)：307.

[10]滕振杰，冯静，吕佩源，等.脑小血管病与卒中后认知障碍研究进展[J].国际神经病学神经外科学杂志，2017，44(1)：102-105.

[11]高媛，何云燕，赵文娟，等.小动脉闭塞性脑卒中患者发生轻度认知功能障碍的危险因素分析[J].中华老年心脑血管病杂志，2015，17(4)：393-395.

[12]刘健萍，赵海，高明勇，等.基于DTI探讨脑小血管病患者脑白质微结构损伤与认知功能障碍的相关性[J].中国CT和MRI杂志，2016，14(8)：90-92.

[13]陈建媚，张旭，茅新蕾.脑小血管病患者轻度认知功能障碍与血浆同型半胱氨酸、hs-CRP水平的相关性研究[J].中华全科医学，2016，14(2)：203-205.

[14]张丽雅.脑梗死患者认知功能障碍与高半胱氨酸及类胰岛素样生长因子-1的相关性分析[J].实用医院临床杂志，2017，14(3)：44-46.

[15]高欣，高超，段春波，等.遗忘型轻度认知功能障碍患者血清炎性因子与氧化还原水平研究[J].中华老年医学杂志，2014，33(5)：451-453.

[16]刘涛，郝姜蕾，魏宏世，等.急性脑梗死后继发认知功能障碍的危险因素及预后探讨[J].成都医学院学报，2015，10(4)：438-441.

[17]朱阿娣，周俊山，张颖冬.脑小血管病患者认知功能障碍与血浆同型半胱氨酸的关系[J].中华全科医学，2014，12(11)：1745-1747.