肌红蛋白对重症肺炎严重程度的预测价值研究

赵 娟

(四川省德阳市第二人民医院呼吸科，四川 德阳 618000)

重症肺炎是呼吸内科及重症学科常见的一种危重疾病，主要起源于下呼吸道感染，与机体免疫和病原菌相互作用有关，病情进展迅速，可引起严重的肺损伤。同时，由于发病时机体释放大量的炎性介质和细胞因子可形成全身炎症反应综合征及电解质紊乱；更重要的是，重症肺炎患者常常合并脓胸、脑膜炎、脑水肿、心肌损伤、心包炎甚至多器官功能衰竭，严重影响患者预后。有文献报道重症肺炎病死率可高达50%以上[1]。虽然目前重症肺炎已引起临床广泛重视，且在临床治疗中有了长足的进步，但由于其发病凶险、病情进展快，病死率仍居高不下，重症肺炎始终是临床治疗的难题与研究的重点，而选择恰当的临床指标判断患者病情严重程度及预测预后情况可为治疗方案的制定提供重要参考。肌红蛋白(Mb)作为心肌损伤标志物日益受到重视，其属于小分子物质，当心肌细胞发生损伤时，Mb是最早进入血液的生物标志物[2]。有报道认为心肌损伤标志物在肺炎患者中的检测具有重要的评估意义[3]，但关于Mb的相关报道极为少见。为此，本文拟创新性研究，分析Mb对重症肺炎严重程度的预测价值。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2015年9月至2017年3月我院内科重症监护室(ICU)住院的45例重症肺炎患者为重症组；另选同期我院就诊的40例普通肺炎患者为普通组。均符合2007年美国感染学会或美国胸科学会制定的关于重症肺炎和普通重症肺炎的相关诊断标准[4]。纳入标准：①年龄19～75岁；②符合重症肺炎和非重症肺炎的相关诊断标准；③均完成相关指标检测和症状评估；④对本研究目的和意义知情同意。排除标准：①确诊为肺梗死、肺栓塞、活动性肺结核者；②病原学检查以非细菌感染为主及艾滋病感染；有先天免疫缺陷性疾病、先天性代谢疾病、呼吸道先天畸形、先心病者；③严重肝、肾功能衰竭及伴发恶性肿瘤者；④免疫功能低下、排除糖尿病控制欠佳、已查明的血液或凝血功能异常者；⑤药物中毒及酮症酸中毒者；⑥长期使用低分子肝素或华法令者；⑦孕妇及妊娠期妇女；⑧病历资料不全。重症组男24例，女21例，年龄40～72岁[(53.22±8.41)岁]，体质指数(BMI)23～28 kg/m2[(25.53±2.21)kg/m2]，其中9例合并糖尿病、7例合并高血压、5例合并冠心病、2例合并高血脂症；普通组男22例，女18例，年龄40～75岁[(54.55±9.37)岁]，BMI 23～28 kg/m2[(24.89±1.63)kg/m2]，其中8例合并糖尿病、7例合并高血压、3例合并冠心病、2例合并高血脂症。两组基线资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)。

1.2方法患者入院后均给予集束化治疗，治疗前留取血、尿、痰及其他相关标本进行细菌培养，根据细菌培养结果或经验给予抗生素、糖皮质激素治疗；根据血气调整机械通气参数、选择血管活性药物及控制液体量等；并控制血糖、血压，维持血流动力学平衡及纠正电解质紊乱。根据住院1d内血常规、生化、血气分析、胸片、痰、细菌培养结果等临床指标最差值计算急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)及序贯器官衰竭评分(SOFA)评分。

患者入院时均空腹静脉采血5 ml，行血清分离，2 h内送检。采用ACCESS 2全自动微粒子化学发光免疫分析仪检测血清Mb、心肌肌钙蛋白I(cTnI)、降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)水平，试剂均购自深圳瑞莱生物有限公司，其中Mb的正常参考值为28～72 mg/L。同时，入院时采集动脉血2 ml用于测定血乳酸水平，使用上海雅培公司生产的i-STAT1手持式血液血气分析仪检测。记录所有患者的预后情况，根据预后情况将重症组患者分为死亡组与存活组，比较两组住院期间血清Mb动态监测水平。

1.3统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件分析和处理研究数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用t检验；相关性分析采用Pearson相关分析。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组各项观察指标比较与普通组相比，重症组APACHEⅡ、SOFA评分、血清Mb、cTnI、PCT、CRP、乳酸水平均升高(P< 0.05)。见表1，表2。

表1 两组APACHEⅡ、SOFA评分比较 (分)

表2 两组血清Mb、cTnI、PCT、CRP、乳酸水平比较

2.2血清Mb与APACHEⅡ、SOFA评分及血清cTnI、PCT、CRP、乳酸的关系重症组血清Mb与APACHEⅡ、SOFA评分及血清PCT、CRP呈高度正相关(r=0.81，0.89，0.89，0.84，P< 0.05)，与乳酸呈中度正相关(r=0.51，P< 0.05)，与血清cTnI低度正相关(r=0.31，P< 0.05)。

2.3两组死亡率比较重症组住院期间死亡率42.22%(19/45)，显著高于普通组死亡率2.50%(1/40)，差异有统计学意义(χ2=18.570，P< 0.05)。

2.4血清Mb与重症组预后的关系重症组根据预后情况分为死亡组19例与存活组24例，死亡组入院后血清Mb浓度持续升高，存活组血Mb浓度中度升高后维持稳定，48 h后逐渐下降；死亡组入院后各时间点血清Mb浓度均显著高于存活组(P< 0.05)。见图1。

图1 死亡组、存活组入院后血清Mb动态监测水平比较

3 讨论

肺炎的发生主要与机体免疫及病原菌相互作用有关，其病理基础为机体对病原菌的过度反应或反应低下，目前其发病机制尚未完全明确。早期有效的抗生素及全身支持治疗是改善肺炎患者预后的重要方案，同时，患者病情严重程度及治疗反应对于指导ICU调整治疗方案、评估患者预后有重要的意义[5]。

APACHEII评分是患者整体生命体征的反应，是ICU管理中一个重要的指标，APACHEII评分与病情密切相关，得分越高，病情越重。SOFA评分作为重症医学科常用的评估方法，可较好的反映患者呼吸系统、凝血系统、肝肾、循环系统、神经系统受损情况。目前，国内外大量研究均已证实APACHE II评分和重症肺炎患者的病情严重程度呈明显正相关，且预测死亡率和实际死亡率有较高的吻合度[6，7]。与普通组相比，重症组APACHEⅡ、SOFA评分、血清Mb、cTnI、PCT、CRP、乳酸水平均升高，也证实了上述结论。同时，血清Mb、cTnI、PCT、CRP、乳酸水平也可体现重症肺炎患者病情严重程度，其中cTnI、PCT、CRP、乳酸为实验室较为常见的指标，cTnI是最常见的心肌标志物之一，广泛存在于存在心肌组织，且在肌钙蛋白系统中无交叉反应，至今未发现假阳性，因此对心肌损害的诊断特异性极高。陈国建等[8]的早期研究就论证了其对细胞损伤的敏感性和特异性均优于CK-MB，对小儿肺炎的病情评估有重要意义。PCT是一种无激素活性的糖蛋白，一般产生于甲状腺滤泡细胞，在健康人血清中水平极低，而当机体发生细菌等病原体感染时，PCT快速升高。林桂仪等[9]表明，PCT浓度在正常人血中不易检测，但PCT水平的高低是细菌感染严重程度的指标，PCT越高病情，重症肺炎患者病情越重，持续升高者提示预后不良。CRP是机体感染尤其是发生休克时释放的大量炎症因子之一，可作为评价全身炎症的一个重要指标，同时，炎症反应加重提示重症肺炎患者组织器官有效血容量减低，可进一步加重组织细胞缺氧，无氧代谢增强。血乳酸是葡萄糖无氧酵解的产物，可直接反映组织低灌注和细胞缺氧状态，其水平升高反映了无氧代谢的增加，目前已将乳酸定量检测纳入重症肺炎等疾病复苏监测的重要指标之一，如乳酸水平持续性升高表明患者病情恶化，可导致死亡率增高，其在病情评估及预后预测中具有重要价值[10]。

上述指标中，血清心肌标志物Mb的临床报道并不多见，但已有研究证实心肌标志物在重症肺炎患者的临床检测中具有重要意义，如武冬娜等[11]的研究显示血清脑利钠肽、cTn1在重症肺炎合并心力衰竭时异常升高；姬利华等[12]的研究表明心肌酶(CK-MB等)及cTnI对重症肺炎患者心肌损伤的具有重要的诊断价值，且上述研究均表明，重症肺炎患者往往伴发不同程度的心肌损伤，因而更易出现心力衰竭等并发症。临床报道指出，当心肌细胞发生损伤时，最早进入血液的生物标志物为Mb，其扩散入血的速度比CK-MB、cTn1显著快，故贺艳等[13]认为，由于Mb升高时相更迅速，可以较CK-MB、cTn1更为早期提示患者横纹肌溶解及其损伤的程度，从而可预测热射病患者预后。魏权等[14]的临床研究显示肺炎组患儿的各项心肌损伤标志物均高于正常对照组，其中重症肺炎组患儿血清Mb升高显著，可作为病情评估的主要指标。本研究结果显示重症组患者血清Mb与重症肺炎病情及预后评估指标显著相关，如与APACHEⅡ、SOFA评分及血清PCT、CRP呈高度正相关，与血乳酸呈中度正相关，提示Mb与重症肺炎病情及预后密切相关，与黄晶等[15]的观点具有一致性，而相关性分析结果中，Mb与血清cTnI低度相关，分析原因可能是cTnI除了与患者心肌损害有关外，还与骨骼肌再灌注损伤密切相关。此外，在ICU，我们给予积极集束化治疗，结果重症组出现死亡19例(42.22%)，死亡组入院后血清Mb浓度持续升高，存活组血Mb浓度中度升高后维持稳定，48 h后逐渐下降；死亡组入院后各时间点血清Mb浓度均显著高于存活组，进一步证实了Mb对重症肺炎患者病情严重程度及预后具有重要的预测价值。重症肺炎是一个复杂的病理生理学改变，Mb、APACHEII评分、SOFA评分、CRP、血乳酸等可分别反应重症肺炎的不同病理状态，Mb单一检测对疾病严重程度及预后预测的灵敏度及准确性仍有待分析，故我们建议Mb动态监测联合其他指标共同评估重症肺炎患者病情程度及预后。

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