不同洗涤模式的自体血回收对脊柱手术患者血液回收质量的影响

张 帆，施 琼，杨国仁

(1.四川省简阳市人民医院麻醉科，四川 简阳 641400；2.福建省厦门市解放军第一七四医院麻醉科，福建 厦门 361000)

术中自体血回输(intraoperative autotransfusion，IAT) 是临床上最为常见的输血治疗方式之一，在术中大出血时，可以回收多达数升的血液，在心脏、骨科、创伤及肝脏等手术中得到了广泛的应用[1～3]。尽管常用的IAT技术理论上具有诸多的优点[4，5]。然而，临床在使用过程中也发现了多种与其相关的潜在的并发症，如：非免疫性溶血、游离血红蛋白(free haemoglobin，fHb)增多[6，7]。正常人体血浆fHb的浓度为0～50 mg/L，当存在血管内溶血、红细胞被破坏时血浆fHb会明显升高，因此，fHb水平可以用于判断红细胞的破坏程度[8～10]。研究显示，IAT期间增多的fHb可诱发患者急性肾功能的损伤及血红蛋白尿的产生[1]。因此，ITA技术并非完美。目前，绝大多数自体血回收机均存在多种洗涤回收模式，本研究拟通过对脊柱手术患者洗涤前后血液样本的采集，观察不同洗涤模式对回收血液中fHb、乳酸脱氢酶(LDH)、白蛋白(ALB)、钙离子(Ca2+)浓度及清除率的影响以评价不同自体血回收模式对回收血液质量的影响；通过评估回收血液中可能存在的fHb替代标记物(LDH、ALB、Ca2+)清除率(CRLDH、CRALB、CRCa2+)与fHb清除率(CRfHb)的相关性以评价其在术中快速量化回收血液质量的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料选择厦门市174医院2017年1月至2017年8月择期行脊柱手术，拟使用自体血液回收机对术野血液进行回收的患者46f例。纳入标准：知情同意患者；ASA分级Ⅰ～Ⅲ，级；无自体血液回收的禁忌证(如：结核、恶性肿瘤，败血症，手术区污染等)；无肝、肾功能、电解质异常、无急慢性感染性疾病。排除标准：患者年龄≤18岁或≥80岁；术前或术中输入异体红细胞；回收血液量<400 ml。46例患者按随机数字表法随机分为标准模式组和紧急模式组各23例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较 (n=23)

1.2方法使用CELLSAVER 5+型自体血液回收机(美国Haemonetics公司)，术前安装连接好一次性管路、储血过滤器、血液回收罐。将手术室内负压吸引装置与储血过滤器连接，经吸引器将手术区域出血吸入到储血罐内。肝素钠25000 IU加入500 ml生理盐水中制成抗凝液，手术开始时先吸入100 ml抗凝液在储血罐内。抗凝液与回收血量以1：5比例混合回收，回收血量≥400 ml时，通过储血罐接口抽取回收血液10 ml进行fHb、LDH、ALB、Ca2+的检测。之后选择不同模式(标准模式及紧急模式)进行离心、清洗、净化等处理，其中标准模式泵速为400 ml/min，紧急模式泵速为800 ml/min。将细胞碎片、抗凝剂、清洗液等分流到废液袋，浓缩的红细胞回收到储血袋。浓缩的红细胞输注前通过储血袋三通接口抽取血液样品进行fHb、LDH、ALB、Ca2+的检测。

1.3各物质清除率的计算用下列公式计算fHb、LDH、ALB、Ca2+的清除率(CR)，来评估洗涤血液的质量[1]：CR(%)=[1-(V2×[Sub]2)/(V1×[Sub]1)] ×100%其中V2=洗涤后血容量；[Sub]2=洗涤后血中的物质浓度；V1=洗涤前血容量；[Sub]1=洗涤前血中的物质浓度。

1.4统计学方法数据采用统计软件SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料行正态分布性检验，正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；组内比较采用配对t检验。计数资料比较采用卡方检验。采用线性回归分析明确CRLDH、CRALB、CRCa2+与CRfHb之间的关系。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组洗涤前后血液中fHb、LDH、ALB、Ca2+含量的比较两组洗涤前血中fHb、LDH含量的均值高于正常值水平(0～50 mg/L，P< 0.05；135～215 U/L，P< 0.05)，ALB、Ca2+含量的均值低于正常值水平(35～50 g/L，P< 0.05；1.12～1.23 mmol/L，P< 0.05)，但洗涤前两组间fHb、LDH、ALB、Ca2+含量差异均无统计学意义(P> 0.05)。洗涤后，两组fHb、LDH、ALB、Ca2+含量均低于洗涤前，差异有统计学意义(P< 0.05)，且两组间差异有统计学意义(P< 0.05)。见表2。

表2 两组洗涤前后血液中fHb、LDH、ALB、Ca2+含量的比较 (n=23)

a与洗涤前比较，P< 0.05；b与标准模式组比较，P< 0.05

2.2两组洗涤后血液中CRfHb、CRLDH、CRALB及CRCa2+的比较洗涤后标准模式组CRLDH及CRCa2+高于紧急模式组，差异有统计学意义(P< 0.05)，两组CRfHb及CRALB比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。见表3。

表3 两组洗涤后血液中CRfHb、CRLDH、CRALB及CRCa2+的比较 (%)

a与标准模式组相比较，P< 0.05

2.3CRfHb与CRLDH、CRALB及CRCa2+的相关性分析结果显示，标准模式组和紧急模式组CRfHb均与CRLDH相关(r= 0.815；r=0.753，P< 0.05)。两组CRfHb与CRALB及CRCa2+的相关性较差(r<0.700)。见表4。

表4 CRfHb与CR LDH、CRALB及CR Ca2+的相关性

3 讨论

目前，国内外对于回输自体血的质量控制缺乏相应的标准，而临床上使用的血液回收机多数存在数种血液回收模式，每一种模式对于破碎红细胞、fHb及其他物质的收集均存在可能的差异，如何选择最佳的血液回收模式，提高回输血液的质量是值得临床医生关注的问题。相关的研究认为，fHb是IAT质量控制中最为重要的指标[11]。本研究结果发现，该型血液回收机两种模式下的fHb的清除率均可达95%左右，且清除后的fHb均接近于正常值范围。因此，本研究的血液回收过程对于fHb的清除效果较佳。值得注意的是，目前的技术手段缺乏能够快速检测术中回输血中fHb浓度的方法，且不同医疗机构所采用的自体血回收机型及策略存在一定差异，本研究的结果是否可以用于判断其他的自体血回收的质量，尚不明确。因此，寻找合适的相关代替生物学标记物以快速评估术中回输血的fHb浓度是评价IAT质量的核心要素。

LDH是一种广泛分布于人体内所有组织细胞内的糖酵解酶[12，13]。在健康人群血清中含量较少，当人体内细胞受损及破坏后，可释放入血并迅速提高血清LDH含量[14，15]。Sullivan等[11]发现，IAT时，洗涤后的血液样本中LDH的浓度与fHb浓度存在高度的相关性，并认为LDH可以作为监测IAT质量的主要指标。值得关注的是，该研究仅采集了洗涤离心后的血液样本，未监测洗涤离心前的LDH浓度，不能验证LDH是否经IAT后被有效清除及其清除率水平。因此，洗涤后LDH的浓度是否能有效反映fHb的清除水平，尚需对此进行进一步的验证。本研究结果发现，尽管洗涤后两种模式下LDH的浓度仍高于正常值水平，且标准模式组浓度更低，但CRfHb仍与CRLDH具有较好相关性。鉴于本研究及上述研究所采用的多种自体血回收机型均发现LDH的浓度及清除率与fHb的浓度及清除率均存在相关性，因此，LDH可能是估术中回输血质量的候选标记物之一。

除此以外，相关的研究也对回输血中ALB和Ca2+水平与fHb浓度的相关性进行了探索。Dong等[1]认为，白蛋白与fHb分子量相似，分别为66000道尔顿和 67000 道尔顿，均轻于红细胞，两者在离心后理应停留于相同的液层，两者可能存在相似的清除率。基于相似的理论，鉴于钙离子的分子量低于红细胞易于离心过滤且破坏的红细胞对于钙离子浓度影响较小，钙离子的清除率和fHb的清除率可能也存在较好的相关性。Dong等[1]的研究结果显示，回输血中fHb浓度与血浆白蛋白、钙离子浓度具有显著的相关性，白蛋白和钙离子的清除率则能够有效的预测回输血中fHb的清除率。然而，本研究的结果却发现，两种模式下，回输血中的CRfHb与CRALB及CRCa2+相关性均较小，推测可能与样本量的差异相关。Dong等的研究总体样本量仅为20例，而本研究的总体样本量为46例。因此，样本量的差异可能是造成结果差异的重要原因，提示我们后期需要进行更大规模的研究以验证fHb与ALB及Ca2+的相关性。

综上所述，本研究所采用的两种模式自体血回输均能够有效减少清除回输血中的fHb浓度。LDH的清除率与fHb的清除率相关性较好，可作为术中快速判断回收血液质量的候选标记物之一。

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