预先小切口辅助腹腔镜远端胃癌D2根治术的临床效果观察

江 桃，贾贵清，黎 熊，兰春斌，袁 浩，赵高平，

(1.西南医科大学，四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院胃肠外科，四川 成都 610072)

Kitano等[1]1994年首先报道了腹腔镜辅助远端胃癌根治术治疗早期胃癌，1997年Goh等[2]将腹腔镜胃癌D2根治术应用于进展期胃癌。腹腔镜辅助胃癌根治术逐渐广泛应用于临床，在遵循恶性肿瘤手术的根治原则同时与开腹手术比较具有并发症低、术后恢复快及较好的术后生活质量等优点得到国内外研究的肯定[3～6]。其手术步骤包括腹腔镜下胃的游离、血管结扎和淋巴结清扫以及小切口辅助下标本切除和消化道重建。然而完成腹腔镜操作部分后，仍需在上腹部正中行小切口辅助下标本切除和消化道重建，本研究尝试预先在小切口场景中[7]完成淋巴结清扫，再完成腹腔镜手术，最后再次利用小切口辅助下完成标本切除和消化道重建。旨在探究预先小切口辅助腹腔镜远端胃癌D2根治术临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料2013年7月至2016年1月四川省人民医院胃肠外科收治的96例远端胃癌患者，男69例，女27例，年龄27～83岁[(59.94±11.75)岁]。其中行预先小切口辅助腹腔镜远端胃癌D2根治术50例，行腹腔镜小切口辅助下远端胃癌D2根治术46例，两组患者在年龄、BMI、性别、麻醉ASA分级、吻合方式、TNM分期、肿瘤直径等一般资料方面比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。纳入标准：①经胃镜检查及活检证实为胃癌，且肿瘤位于远端胃切缘足够[8]能实施远端胃癌根治，D2淋巴结清扫病例；②术前CT 等影像学及体格检查无远处转移，无腹主动脉周围明显肿大淋巴结，术中探查以明确无种植转移病例；③因术中出血或副损伤等原因被动中转开腹病例；④取得医院伦理委员会同意，术前签署知情同意书。排除标准：①有腹部复杂手术病史病例；②术前服用免疫抑制药物或者行新辅助放、化疗病例；③淋巴结转移融合并包绕重要血管，癌肿与周围组织广泛浸润。所有患者手术及治疗由同一医疗团队完成，主刀医师具备50例以上全腹腔镜胃癌根治术手术经验。

表1 两组患者一般资料比较

1.2手术方法所有患者完善术前评估做好术前准备，遵循日本胃癌处理规约[9]行远端胃癌根治术，D2淋巴结清扫。小切辅助下选择合理的消化道重建方式[10，11]。①辅助小切口组：具体手术操作方法参见文献[12，13]。②预先小切口组：取上腹正中1/3取5～6 cm切口，逐层入腹(肥胖或腹型肥胖部分病人将切口延长至8 cm)。牵起大网膜近横结肠无血管区，尽可能靠近脾区从左至右离断大网膜，沿胃壁大弯侧清扫No.4d组淋巴结，将离断部分大网膜放置肝区。以胃和横结肠系膜的融合筋膜间隙为手术层面，在靠近胰颈处解剖胃网膜右静脉根部结扎离断胃网膜右静脉。在静脉后方解剖胃网膜右动脉，离断胃网膜右动脉后游离十二指肠，清扫No.6组淋巴结，胰腺下缘分离暴露肠系膜上静脉，清扫第14v组淋巴结。扩展该手术层面并解剖胃十二指肠动脉，围绕十二指肠，在十二指肠上方打开肝十二指肠及肝胃韧带，清扫No.5组淋巴结。打开部分小网膜囊，解剖肝固有动脉前壁及内侧壁，清扫门静脉前壁及内侧壁No.12组淋巴结，显露门静脉。沿着解剖层面向左侧紧贴胰腺被膜，解剖肝总动脉前壁和上壁，完整清除胰腺上缘淋巴结脂肪组织清扫No.8a组淋巴结。小切口下行左肝外叶悬吊，关闭小切口建立气腹。将胃向下方平展，完全打开胃小网膜囊清扫No.1、3组淋巴结。向右下方，解剖胃右动脉结扎并离断；将胃大弯向腹侧及头侧翻转，沿胰腺表面打开胰腺被膜，解剖胃左动静脉并结扎离断，清扫No.7、9、11p淋巴结；打开胃结肠韧带，解剖胃网膜左血管、离断；向头侧牵拉胃底后壁，暴露离断脾胃韧带，清扫No.2、4sa 、4sb、10、11d组淋巴结，并保证残胃充足的血供。再次借助小切口完成标本切除和消化道重建，关闭系膜孔。

1.3观察指标记录两组手术时间，清扫No.4d、5、6、8、12、14v组淋巴结时间及出血量，淋巴结总体清扫数量，术中出血量，术中输血例数，中转开腹例数，术后下床活动时间，术后首次排气时间，住院时间及术后并发症。

1.4随访术后2年内每2～3个月随访复查1次，2年后每3～6个月复查随访1次。通过门诊复诊、电话等方式。生存时间为手术时间至末次随访时间或死亡时间。

1.5统计学方法应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。等级资料采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以率表示，采用χ2检验或 Fisher确切概率法。生存率分析采用Kaplan-Meier法。生存曲线的比较采用Log-Rank检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1术中及术后主要指标比较预先小切口组手术时间、清扫No.4d、5、6、8、12、14v组淋巴结时间及出血量均少于辅助小切口组，差异有统计学意义(P< 0.05)。两组在淋巴结总体清扫数量，术后下床活动时间，术后首次排气时间，术后住院时间方面比较差异均无统计学意义(P> 0.05)。两组术中出血量，输血例数，中转开腹率比较差异也无统计学意义(P> 0.05)。两组均有患者因术中出血而输血，但预先小切口组并无中转开腹病例，辅助小切口组有2例超重患者因腹腔镜下暴露困难反复牵拉导致脾组织撕裂出血而中转开腹。见表2。

表2 两组术中及术后主要相关指标比较

2.2两组术后并发症发生情况比较全组患者共有18例(18.75%)出现术后并发症。预先小切口组术后出现并发症9例(18.00%)，其中手术相关并发症5例(10%)，症状严重2例(4%)，主要为吻合口瘘及引起的腹腔感染，腹腔出血，后经再次置管通畅引流、营养支持后好转。辅助小切口组术后出现并发症9例(19.56%)，其中手术相关并发症6例(13.04%)，症状严重3例(6.52%)，主要为吻合口相关并发症，有1例再次手术放置十二指肠减压管后好转，其余均经保守治疗好转。两组内科相关并发症主要为术后坠积性肺炎。两组患者术后并发症总发生率比较差异无统计学意义 (P> 0.05)。见表 3。

表3 两组术后并发症发生情况比较

2.3随访全部96例患者均获得随访，预先小切口组与辅助小切口组中位随访期分别为29个月(15～42月)和29个月(14～42月)。预先小切口组术后3年生存率为68.5%，辅助小切口组为 67.7%，两组比较差异均无统计学意义(χ2=0.047，P= 0.829)，见图1。

图1 两组生存曲线比较

3 讨论

随着近年来腹腔镜技术在胃癌根治术中应用，腹腔镜胃癌手术得到了快速发展，但腹腔镜胃癌手术的技术要求高，操作难度较大，学习曲线长等问题仍然存在。虽然腹腔镜辅助胃癌根治术有效降低全腹腔镜下消化道重建的难度，但全腹腔镜下行胃的游离、血管结扎和淋巴结清扫，仍难以保证手术质量及患者预后[14，15]。本研究证明预先小切口辅助胃癌根治术手术既符合微创外科的理念，又达到了远端胃癌D2根治术的质量，具有与腹腔镜辅助小切口远端胃癌根治术具有相当的安全性及根治效果，但其手术时间更短，手术操作难度低等优点。

王梦桥等[16]研究小切口辅助下完成消化道重建证实即使在难度更大的全胃切除手术也是安全可行的，但未涉及小切口下胃的游离、血管结扎和淋巴结清扫，本研究强调辅助小切口的利用，在预先小切口场景中能完成No.4d、5、6、8、12、14v组淋巴结清扫，大网膜分离放置，在保证手术的安全性及可行性的前提下，减少腹腔镜操作步骤及程序，加快了手术进程，能有效缩短手术时间，降低小切口场景中淋巴结清扫难度。远端胃癌根治术强调No.4d、5、6、8a、12a组淋巴结清扫质量也达成专家共识[8]而腹腔镜下清扫No.5、6、8、12组淋巴结在难度大，出血多，难以保证清扫质量。预先小切口场景中可以依靠术者的手感判断肿瘤的浸润情况、淋巴结边界，同时对清扫过程出血及时按压止血。由于在直视下实施淋巴结清扫，符合传统开腹手术规范及习惯，能保证清扫完整性及清扫质量，有效避开腹腔镜下尤其是对No.5、6、8、12组淋巴结清扫困难、清扫不彻底等问题，且本研究平均清扫淋巴结30枚以上，与Lee等[17]研究结果相当，保证了清扫质量。

术者体会到在超重、肥胖及腹型肥胖患者行胃癌根治术中，切除大网膜会更加明显扩宽腹腔镜操作中手术视野，减少反复牵拉次数，使血管走行及淋巴结分布显露清晰，从而缩短手术时间，减少因术中出血、牵拉副损伤等原因造成术中输血及中转开腹发生率。本研究结果显示在预先小切口组手术相关并发症发生率较辅助小切口组低(10%vs13.04%)，可能与预先小切口完成部分重难点淋巴结清扫，术野更加清晰从而中转开腹率低，手术时间短，术中出血量少，术中输血病例少[18]等原因相关。同时两组术后下床活动时间、胃肠功能恢复时间和术后住院时间均相比较无差异，显示预先小切口仍具备微创的优点。黄昌明等[3]报道腹腔镜辅助胃癌根治术患者术后3年生存率达71.0%。本研究随访结果预先小切口组3年生存率为68.5%，辅助小切口组为 67.7%，差异无统计学意义(P= 0.829)，两组生存率与上述报道接近。一定程度上说明本研究能够达到满意的远期生存率。

综上，我们认为随着外科医生技术的不断进步，严格遵循恶性肿瘤手术的根治原则，预先小切口辅助腹腔镜胃癌根治术除其微创优势外，也具有手术难度低，手术时间短，并发症发生率低，远期疗效满意等优点，有较高临床应用价值。

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