急性缺血性脑卒中患者溶栓后侧枝循环形成与预后研究

李玉竹

(四川省凉山彝族自治州第一人民医院神经内科，四川 西昌 615000)

机体血管可借吻合管形成血管吻合，正常情况下，吻合适应机能的需要，有调节血流作用；而病理情况如机体某一动脉干发生严重狭窄或闭塞时，通过吻合可将血流送至远侧缺血区域，吻合管逐渐变粗，血流量逐渐增大，若能完全代偿主干的功能并使原分布区域得到足够的血液供应而避免发生坏死或减轻坏死程度，这种通过吻合重新形成的循环称为侧枝循环。脑侧枝循环是指当供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流可通过其他侧枝或新形成的血管到达缺血区，使缺血组织得到不同程度的灌注代偿[1]。

缺血性脑血管病具有高发病率、高死亡率和高致残率，已成为重要的公共卫生问题。临床相关报道认为侧枝血管的产生和募集可有效降低缺血性脑卒中发生率，加强缺血半暗带血流供应，保护缺血区域脑组织。故很多学者推测侧枝循环在缺血性脑卒中发生、发展及预后具有重要意义[2]。本文分析急性缺血性脑卒中患者溶栓后侧枝循环形成与预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2013年1月至2017年1月在凉山州第一人民医院神经内科住院治疗的80例缺血性脑血管病患者。男48例(60.00%)，女32例(30.00%)，年龄55～77岁[(61.59±4.86)岁]，受教育年限6～16年[(12.22±2.10)年]，发病至就诊时间0.5～12d[(6.21±2.17)d]，其中接受尿激酶溶栓治疗者(本院患者)63例、重组组织型纤溶酶原激溶栓治疗者(外院溶栓后转入我院)17例，具有心脏病史12例、高血压病史9例、糖尿病病史13例，具有吸烟史者24例、饮酒史15例。入选标准：①头颈部磁共振血管造影(MRA)、CT血管成像(CTA)检查及颈部血管彩色多普勒超声、经颅彩色多普勒超声(TCD)检查，且相关影像学资料完整；②符合《中国缺血性脑卒中诊治指南2014》确定的急性缺血性脑卒中相关诊断标准[3]，明确责任血管狭窄程度≥50%；③发病时间在距离入院就诊日期14d内，均接受溶栓治疗；④临床资料及随访资料完整；⑤对本研究的目的和意义知情，且自愿参与，本研究取得我院伦理委员会批准。排除标准：①临床诊断为心源性卒中；②两侧大脑前动脉、大脑后动脉发育不良和(或)狭窄及颞窗狭小超声波穿透不良者；③动静脉畸形、动脉瘤、颅内肿瘤、烟雾病、血管炎等非动脉粥样硬化所致的脑卒中患者；④存在严重心肺肝肾疾病或功能障碍及血液系统疾病或血液处于高凝状态者；⑤脑卒中之前已明确或可疑认知功能障碍者，有严重脑外伤、脑出血、严重语言及视听功能障碍者。

1.2方法

1.2.1溶栓治疗 包括两种溶栓治疗方式：①采用尿激酶(国药准字H21023276，辽宁天龙药业有限公司，10万单位)进行溶栓治疗，最初1 min内静脉推注20～50万单位，剩余50～100万单位在1 h内持续静脉磊入。②采用重组组织型纤溶酶原激剂活(爱通立，德国勃林格英格翰国际公司，规格50 mg/支、20 mg/支)，剂量为0.9 mg/kg，最大剂量90 mg，首剂10%为静脉推注，剩余90%采取微泵注射。

1.2.2TCD检查 溶栓治疗后采用德国DWL公司生产的Multi-Dop X2型4门深双通道TCD仪，探头频率2 MHz，分别常规检测颅内外各血管，并对患者进行侧枝循环评估。侧枝循环形成评价标准：前交通动脉侧枝通路开放(ACoA)：病变同侧A1段血流方向逆转(朝向探头)；病变对侧A1段血流方向不变，血流速度明显增加；压迫对侧颈总动脉，病变侧A1段和M1段血流信号明显减低。后交通动脉(PCoA)侧枝通路开放：病变侧P1段血流速度增加>20%，BA平均流速>70 cm/s；压迫对侧颈总动脉时P1段和BA流速增加更显著。OA侧枝通路开放：病变侧OA血流方向逆转(背离探头)，血流阻力减低(搏动指数≤1.0)。软脑膜吻合侧枝通路开放：病变侧A1段或PCA血流速度增快(高于对侧35%以上)，血流方向无改变。

1.2.3CTA检查 溶栓治疗后采用西门子128排双源螺旋CT扫描仪以连续扫描方式进行整个颅脑轴扫，扫描范围自颅底到头顶，自动模式电压为120 kV，电流为150 mA，准直0.5×4.0，DFOV 300 mm，重建层厚度为5.0 mm，层距为5.0 mm，螺距3.5，0.75 s/圈；常规平扫后选取梗死中心层面或基底节为中心40 mm层厚行CT灌注成像(CTP)扫描，脑CTP扫描后间隔5 min行多时相CTA检查，选用CT-DSA模式，获取颅底到颅顶的脑血管图像，层厚0.625 mm，80 KV管电流，高压注射器经肘静脉注入Auto造影剂50 ml，后注生理盐水20 ml，速率为6 ml/s。获得原始图像后传输到工作站进行后处理。以北美症状性颈动脉内膜切除研究组(NASCET)为标准，评估测量动脉的狭窄程度[4]：轻度(<50%)、中度(50%～69%)、重度(70%～99%)、闭塞(100%)，狭窄率为[(狭窄远端正常直径-最窄直径)/狭窄远端正常直径]×100%。侧枝循环开放的评价标准：①前交通动脉开放：单侧颈内动脉行造影见造影剂显影通过前交通动脉到对侧大脑前、中动脉；②后交通动脉开放：行椎动脉造影可见造影剂显影通过后交通动脉到颈内动脉；③软脑膜动脉吻合开放：可见造影剂显影通过一枝动脉末梢逆行到另一枝动脉；④眼动脉开放：见造影剂显影通过颈外动脉逆行到颈内动脉虹吸段。

1.3观察指标采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分评估患者的神经功能，≤6分为轻度神经功能缺损，7～15分为中度神经功能缺损，≥16分为重度神经功能缺损[5]。采用改良Rankin量表(mRS)评分评估患者的神经功能恢复情况，其采用5级评分，≤2分提示预后良好，>2分提示预后不良[6]。采用简易神经状态量表(MMSE)、蒙特利尔认知评估表(MoCA)评分评估患者的认知功能，MMSE、MoCA评分均为0～30分，评分越高，认知功能越好。近期预后采用日常生活能力Barthel指数(BI指数)评定，分为5级，极度严重残疾(0～24分)、严重残疾(25～44分)、中度残疾(45～74分)、轻度残疾(75～94分)、功能良好(≥95分)[7]。

1.4统计学方法选用统计学软件SPSS 19.0分析和处理研究数据，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验；计量资料比较采用t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1溶栓治疗后梗死病灶直径、动脉的狭窄程度比较溶栓治疗后影像学检查结果显示有侧支循环形成者45例(56.25%)，无侧支循环者35例(43.75%)。有侧支循环形成者梗死病灶直径低于无侧支循环者(P< 0.05)，有侧支循环、无侧支循环者动脉狭窄程度分布差异有统计学意义(P< 0.05)。见表1。

表1 溶栓治疗后梗死病灶直径、动脉的狭窄程度比较

2.2溶栓治疗前后NIHSS、mRS评分比较与无侧支循环者比较，有侧支循环形成的患者溶栓治疗前后NIHSS、mRS评分均显著较低(P< 0.05)。见表2。

表2 溶栓治疗前后NIHSS、mRS评分比较 (分)

2.3溶栓治疗前后MMSE、MoCA评分比较与无侧支循环者比较，有侧支循环形成者溶栓治疗前后MMSE、MoCA评分均显著较高(P< 0.05)。见表3。

表3 溶栓治疗前后MMSE、MoCA评分比较 (分)

2.4溶栓治疗后近期预后BI指数比较有侧支循环者近期预后较好，无侧支循环者近期预后较差，BI指数分布比较差异有统计学意义(Z=4.61，P< 0.05)。见表4。

表4 溶栓治疗后近期预后BI指数比较 [n(%)]

3 讨论

随着神经影像超声技术特别是非侵入性的检查技术的发展，使颅内动脉病变的普查随访成为可能，现代影像学的发展包括数字减影血管造影(DSA)、TCD、CTA、核磁共振(MRI)、MRA、弥散加权核磁共振(DWI)和微栓子(MES)监测，为检查颅内外血管的狭窄及研究其导致脑梗死的可能发病机制提供方法。TCD侧重于通过对血流动力学来判断血管功能，其是诊断颅内外动脉狭窄及评估侧枝循环的最基本和最重要的方法。TCD通过对同侧ACA及PCA的血流动力学参数的检测，即同侧 ACA、PCA 血流速度增快，间接反映软脑膜侧枝循环的存在；而血管造影可清楚地显示各种侧支循环的形态以及补偿供血的范围，是评估侧枝循环的“金标准”[8]。

急性缺血性卒中患者血管发生狭窄或闭塞后，临床往往存在责任血管供应区域和发生脑梗塞的实际区域不完全相符的现象，主要原因为脑血管存在着丰富的侧枝吻合，形成侧枝循环。侧枝循环可形成于严重的狭窄或闭塞动脉，产生吻合血管，绕过血流受阻区域，而后吻合血管变粗，通过增加血流量，使责任血管区域得到充分血供，从而避免责任血管供应区脑组织坏死。早期国外研究就曾提出原发性侧枝循环中的各个动脉在发生脑供血不足时代偿供应侧枝血流的能力，具备良好侧枝循环的脑血管疾病患者脑CT结果正常或仅可见外周腔梗，而侧枝循环缺乏者或无侧枝循环形成者倾向于出现大面积脑梗死，因此认为侧枝循环可保护脑缺血半暗带，减小缺血半暗带面积[9]。近期国内报道认为在缺血发生后迅速促进缺血组织形成侧枝循环和建立微血管对缺血组织的保护和神经功能的恢复至关重要[10]。溶栓治疗是急性缺血性卒中的主要治疗方法之一，包括重组组织型纤溶酶原激活物、尿激酶，其对改善血流动力学、减轻脑梗死程度、提高脑组织血流供应及改善脑组织缺血有重要作用，而侧支循环的形成是改善脑组织缺血的重要环节[11，12]。可见，侧支循环形成对溶栓治疗效果及患者的预后均可产生影响。

本研究80例患者溶栓治疗后影像学检查结果显示有侧支循环形成者45例(56.25%)，无侧支循环者35例(43.75%)。其中有侧支循环形成者的梗死病灶直径明显低于无侧支循环者，有侧支循环、无侧支循环者动脉狭窄程度分布比较有统计学意义。提示溶栓后有无侧支循环形成与一定程度可反映治疗前患者脑梗死面积、动脉狭窄程度及病情严重程度。与刘伟等[13]的报道一致，而临床研究证实脑梗死面积、病情严重程度均与脑卒中患者的预后密切相关[14]。在预后方面，本研究结果显示，与无侧支循环者比较，有侧支循环形成的患者溶栓治疗前、溶栓治疗后NIHSS、mRS评分均显著较低，MSE、MoCA评分均显著较高。有侧支循环者近期预后较好，无侧支循环者近期预后较差，有侧支循环者、无侧支循环者近期预后BI指数分布比较差异有统计学意义。提示溶栓后有侧支循环形成的患者神经功能恢复效果更好，认知功能改善更明显，因此预后更理想，生活能力普遍提高。因此急性缺血性脑卒中患者溶栓后是否有侧枝循环形成与患者预后密切相关。孙勇等[15]的临床研究指出可通过影像学检查获得急性缺血性脑卒中患者的侧枝循环形成状态，间接推断半暗带的信息，评估患者预后。陈伟莉等[16]的临床研究证实了这一结论。本研究选取病例均为我院最近五年住院的患者，部分患者仍在随访中，因此，侧枝循环形成对急性缺血性脑卒中患者远期预后的评估价值有待将来完善。

综上，急性缺血性脑卒中患者溶栓后是否有侧枝循环形成对预测患者的预后如神经功能恢复、认知功能提高及生活能力改善有重要意义。

[1] 王富鑫，李龙宣.脑侧支循环与缺血性脑卒中[J].国际神经病学神经外科学杂志，2015，42(1)：77-80.

[2] 杨燕，张临洪.软脑膜侧支代偿对伴大脑中动脉粥样硬化性闭塞脑梗死患者缺血性脑卒中复发的影响[J].中国全科医学，2015，18(20)：2405-2409.

[3] 中华医学会神经病学分会.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志，2015，48(4)：246-257.

[4] 臧丽娥，隋汝波，张磊，等.经颅多普勒超声对急性缺血性脑卒中患者颅内外血管狭窄诊断准确性的研究[J].中国医科大学学报，2015，44(8)：734-737.

[5] Glymour MM，Berkman LF，Ertel KA，et al.Lesion characteristics，NIH stroke scale，and functional recovery after stroke[J].American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation，2007，86(9)：725-733.

[6] Schaefer PW，Roccatagliata L，Ledezma C，et al.First-pass quantitative CT perfusion identifies thresholds for salvageable penumbra in acute stroke patients treated with intra-arterial therapy[J].American Journal of Neuroradiology，2006，27(1)：20-5.

[7] 王发胜，叶德祥，杨明刚.颈动脉斑块稳定性和hs-CRP水平与急性缺血性卒中患者近期预后的关系[J].山东医药，2013，53(9)：48-49.

[8] 周芬莉，樊东升.急性缺血性卒中患者头颅核磁DWI-FLAIR不匹配与侧枝循环的相关性[J].中国CT和MRI杂志，2016，14(1)：10-14.

[9] Henderson RD，Eliasziw M，Fox AJ，et al.Angiographically definedcollateral circulation and risk of stroke in patients with severe carotid artery stenosis[J].Stroke，2000，31(1)：128-132.

[10]杜娟，赵红如.脑侧枝循环与缺血性卒中[J].中风与神经疾病杂志，2012，29(8)：760-762.

[11]林佳才，伍思婷，孙婷婷.急性缺血性脑卒中溶栓后强化灌注治疗的临床疗效分析[J].医学临床研究，2015，32(3)：521-524.

[12]陈静.阿司匹林联合银杏酮酯分散片治疗缺血性脑卒中疗效及安全性分析[J].实用医院临床杂志，2016，13(6)：144-146.

[13]刘伟，鲁广秀，李明省.颅内侧支循环的建立与脑动脉闭塞后的相关性分析[J].河南大学学报(医学版)，2011，30(2)：113-115.

[14]邹昕颖，龚浠平，濮月华，等.合并大脑中动脉狭窄的急性缺血性卒中患者外周血炎性因子与一年期预后的相关性研究[J].中国卒中杂志，2016，11(11)：954-959.

[15]孙勇，魏微，李莹，等.CTA-MIP对急性大脑中动脉闭塞脑梗死侧枝循环及预后的评估[J].中风与神经疾病杂志，2014，31(3)：196-199.

[16]陈伟莉，丁信法，张圣，等.动态CT血管造影评估急性缺血性卒中患者侧支血流与静脉溶栓预后的关系[J].浙江大学学报医学版，2014，43(1)：14-19.