负压疗法治疗难愈性伤口研究进展

刘粉玲 郭 燕

(郑州大学护理学院，河南 郑州 450001)

难愈性伤口是指在期望时间内，创伤部位经一系列治疗后无法正常愈合，甚至演变为慢性溃疡、切口多重耐药菌感染及皮下脂肪液化等情况的一类创面〔1〕,临床一般认为6～8 w未愈合的创面即可称为难愈合伤口〔2〕，如糖尿病足、顽固性溃疡、术后感染切口等。2011年，美国糖尿病协会〔3〕指出，美国有2 580万人患有糖尿病，其中糖尿病足的发生率高达25%；欧美各国压力性溃疡患病率为9.2%～23.1%〔4〕，我国在2011年对12所医院进行了多中心联合调研，压力性溃疡患率为1.58%〔5〕。据统计〔6〕，美国每年在治疗难愈性伤口方面的费用大约为1 589亿元人民币(250亿美元)。针对这一难题，目前已采用各种类型的先进敷料(水凝胶、藻酸盐等)及方法(电磁疗法、高压氧疗法等)进行治疗，其疗效有限，仍有很多患者的伤口持续数月至数年不愈。负压疗法(NPWT)为难愈性伤口的治疗开辟了新思路，本文结合国内外最新的NPWT的研究进展，针对其作用机制、应用现状及展望等方面进行综述。

1 NPWT的作用机制

NPWT包括两项关键技术：①1993年由德国外科医师Fleischmann等〔7〕最早提出的封闭负压引流(VSD)技术；②1997年由美国外科医师Morykwas等〔8〕经过改良首创的封闭负压辅助闭合(VAC)技术。VSD和VAC这两种技术的方法和适应证虽有区别，但二者的作用机制是相同的。NPWT在促进伤口愈合方面是有效的，但是关于其作用机制仍不明确，不同学者持不同观点。Orgill等〔9,10〕认为负压伤口疗法主要通过4个主要的机制来促进伤口的愈合：①宏观变形，负压促进伤口周围组织的移动；②微小变形，负压引起的机械应力作用伤口促进细胞分裂增殖、组织修复；③引流液体，大部分伤口周围组织水肿，通过负压装置吸收液体，减轻水肿；④控制伤口环境，提供密闭的环境，且保持伤口环境温暖潮湿。Yang等〔11〕研究表明伤口通过NPWT会产生大量肉芽组织、增加胶原蛋白沉积，产生较高的β成纤维细胞生长因子(bFGF)，因此伤口能够快速愈合。可见，NPWT的主要作用机制可能是增加微血管生成速率及促进肉芽组织生长；Vig等〔12,13〕认为除上述的作用机制外，减少细菌定植也是负压治疗伤口愈合的主要因素，经过负压治疗的伤口显示出更快速的减少细菌定植，但负压治疗期间减少的细菌数量及细菌类型仍没有清晰结论。由此，可以看出大部分研究者是想通过构建一个“理想的伤口床”，以期达到伤口愈合的目的(见图1)。

图1 NPWT的作用机制

2 NPWT用于难愈性伤口的研究现状

2.1国外的研究现状 自提出负压治疗伤口后，经过一系列的改进、发展，已经开创出一套较为完善的负压技术，已被广泛应用于治疗难愈性伤口。Nakayama〔14〕将NPWT应用于经传统换药未愈合的39例深度压力性溃疡患者，结果显示1个月后伤口均愈合；Reiter等〔15〕通过应用VAC对23例头部和颈部有难愈合伤口的患者进行治疗，结果显示18例(78%)患者达到伤口愈合，5例患者经过二次局部皮瓣重建达到伤口愈合，研究表明VAC是一种治疗头部和颈部难愈合伤口的有效方法；Sakellariou等〔16〕将32例有难愈性伤口的骨肉瘤术后的患者随机分为两组(负压组和常规组)，探讨NPWT治疗难愈性伤口的效果，结果显示负压组住院时间(平均16.5 d)明显短于常规组(平均25.2 d)。而Schwartz等〔17〕通过单次使用负压治疗12例共有13处伤口(2处糖尿病足、1处术后伤口、1处压力性溃疡、9处下肢静脉溃疡)的患者，结果显示单次使用负压后，伤口面积和深度减小，肉芽组织量增加，患者满意度增高并且降低了并发症的发生率。有的研究者对NPWT的作用却得出不同的研究结果，Biter等〔18〕将49例切除藏毛窦的患者随机分为负压组(24例)和硅酮敷料组(25例)，结果显示伤口愈合时间负压组(84 d)与硅酮敷料组(93 d)差异无统计学意义，随访期间不良事件发生率亦差异无统计学意义。Monsen等〔19〕对20例腹股沟感染的难愈性伤口患者随机分组，比较负压组与藻酸盐敷料组的治疗效果，结果显示，虽然伤口愈合时间负压组(57 d)优于藻酸盐组(104 d)，但截肢和死亡人数无统计学意义。

Rhee等〔20〕系统评价结果显示，共有6个随机研究采用NPWT治疗难愈性伤口，但由于方法的限制、结果报告不佳等，无法得出NPWT在治疗慢性伤口方面确切疗效或安全性较好的结论。Dumville等〔21〕采用系统综述的方法对NPWT用于治疗腿部溃疡的效果进行研究，发现只有一项研究符合Cochrane的评价标准，该研究是对60例患有顽固性溃疡的老年患者进行治疗，结果显示，与标准治疗(湿性敷料)相比，负压治疗溃疡更迅速痊愈的证据不足，且两组溃疡复发率(负压组12例和标准治疗组10例)差异无统计学意义，所以NPWT对腿部溃疡治疗的有效性尚未得到证明。可见，由于样本量较小，方法差异性较大等，仍需要大量的前瞻性随机对照实验研究来进一步证明NPWT治疗难愈性伤口的效果。

2.2国内的研究现状 裘华德〔22〕首次将NPWT引入中国，应用于外科手术和感染创面的治疗，取得良好的效果，随着伤口治疗理念的更新，伤口的治疗方法越来越多，NPWT也越来越受重视。蒋琪霞等〔23〕探讨了NPWT用于各类难愈性伤口的效果，对Ⅳ度压力性溃疡、术后切口和糖尿病足溃疡等共计53例69处伤口进行治疗，结果显示治疗后伤口治愈率为78.26%，平均愈合时间为(94.00±63.26)d，随访5个月后，总治愈率为85.51%，负压治疗对不同类型慢性伤口均有效。陈秀宜等〔24〕将40例Ⅳ期压力性溃疡疮患者随机分为负压组和常规组，结果显示患者愈合时间、换药次数、换药费用均优于常规组。黄勇等〔25〕将NPWT与传统换药法治疗压力性溃疡的效果进行对比，发现NPWT明显有利于肉芽组织生长和上皮化，从而促进伤口愈合。杨国华等〔26〕在肥胖患者直肠癌手术中应用VSD技术，结果显示，观察组切口脂肪液化和感染率明显低于对照组，可见，VSD可预防肥胖患者直肠癌手术后切口发生的感染。

但部分研究却得出不同的结论，辛霞等〔27〕应用NPWT对60例患者的术后难愈合伤口进行治疗，结果显示负压组换药次数明显少于常规组，而两组伤口愈合时间却差异无统计学意义。楚伟英等〔28〕发现采用银离子敷料比NPWT引流技术治疗难愈性创面更有效，换药次数、创面愈合时间明显少于NPWT组，疼痛程度也明显轻于负压组。何继东等〔29〕对负压伤口治疗糖尿病足溃疡的有效性和安全性进行系统评价，共纳入8个实验(628例患者)，结果显示负压组溃疡愈合率优于常规治疗，但负压组的并发症发生率与常规治疗差异无统计学意义，且负压组未见明显与治疗相关的副作用，仅2篇研究报道了负压治疗引起疼痛及出血，可见，负压伤口治疗糖尿病足溃疡有较好的疗效和安全性。

胡庆霞等〔30〕对NPWT进行了改良，即在伤口填充前先用水胶体油纱银覆盖伤口床基底部和侧壁以保护组织，防止敷料粘连伤口，减少更换时对肉芽组织造成的机械性刺激导致患者疼痛和出血。虞萍等〔31〕应用自制的负压引流装置(康惠尔透明贴+吸痰管)对24例直肠癌Miles术后会阴部感染切口进行治疗，结果显示负压组的伤口愈合时间、换药次数、换药费用均优于传统换药组，自制负压引流装置取材方便，大大降低医疗成本。因此，NPWT不仅需要大量临床研究验证其疗效、更需要继续扩展、改良等使其适用不同的患者，为负压治疗难愈性伤口的可及性提供依据。

3 问题与展望

3.1存在问题 NPWT是近年来开展的一种促进伤口愈合的治疗技术，它具有创面愈合速度快、愈合率高、感染率低等优势，目前虽然使用广泛且取得了一定的疗效，但仍然存在很多问题。

3.1.1伤口床负压值及负压时间 研究〔32～34〕证明NPWT在治疗术后切口过程中，应将负压值调节为-125 mmHg且5 d持续进行负压后持续湿性换药，这与患者手术后切口在4～5 d内易形成血清肿或血肿而发生感染有关；研究者〔26〕将负压值设置为-125 mmHg且直到术后引流量<10 ml/d后进行湿性换药，国内外的研究结果均显示取得了良好的效果。研究表明〔35〕，在负压值为-50 mmHg时，大部分伤口会出现收缩，在负压值为-80 mmHg时达到最优化，而周期性的负压可以改变伤口床愈合的特征，可见，不同研究者、不同国家的研究仍没有统一的负压值及负压时间。

3.1.2负压治疗伤口的安全性 Mody等〔36〕以卢旺达两家医院的37例(42处伤口)患者为研究对象，对NPWT的生物力学和安全性进行测试，结果显示无不良反应和并发症的出现；Patmo等〔37〕研究表明没有任何证据证明NPWT可以安全地用于任何伤口，而不会引起伤口恶化或加重伤口感染。可见，NPWT的安全性有待进一步研究。

3.2未来发展方向 随着NPWT的广泛应用，未来发展主要有6个方向：①液体冲洗。冲洗清创是治疗难愈伤口的重要步骤，也是NPWT的基础点，如清洗过程中加入抗生素等，以达到降低感染率的目的；②最佳压力值。NPWT作用于难愈性伤口中的形式(负压开始及结束时间、持续时间长短、压力值控制等)仍是研究的热点及难点；③与伤口相匹配的敷料。临床中常用的是泡沫敷料与纱布，形状都是极为规范的方形敷料，敷料剪裁可能会影响治疗效果，目前没有与伤口相匹配的敷料；④提高便携性。 负压设备不便于携带导致其治疗主要集中于医院，这对创伤、事故等急性伤口的应用造成极大的不便；⑤系统集成支架和细胞。大量培养可塑性的干细胞(表皮细胞、脂肪细胞等)通过负压装置与复杂伤口中某特定细胞组合，以促进伤口的愈合。Kane等〔38〕研制出了一种微硅胶器件能够显示伤口表面细微精确的变化，附加的灌注回路可以填充一些细胞因子或抗生素等以促进伤口快速愈合；⑥特定伤口治疗。需要大量前瞻性研究来证明负压治疗是否可以清除任何细菌；治疗伤口前应该检测细菌计数和细菌类型，负压治疗过程中监测细菌量及细菌谱的变化，以确定负压是否对任何细菌均起清除作用，了解其是否应该对特定伤口使用。

4 启 示

4.1拓宽NPWT的研究范围 目前，我国NPWT的研究主要集中于宏观方面，对微观方面的研究较少，如作用机制、伤口床细菌变化等；对已经形成的各种急、慢性创面的治疗研究较多，而预防性的研究较少。

4.2优化负压装置 由于资源、成本等各方面的限制，有关研究的负压装置主要是应用就地取材的方式或自制的负压装置(胃管、透明敷料、负压引流瓶等)，这种方式会导致引流管堵塞、密封不严等问题，影响治疗效果。因此，希望国内学者可以研制出更为轻便、经济的负压装置及敷料，以适应平时、战时或者灾难时创伤救护的需要。

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