手法整复及手术整复治疗老年桡骨远端骨折伴正中神经损伤患者的临床疗效及对腕关节功能的影响

刘遵勇 倪康裕

(舟山市中医院骨科，浙江 舟山 316000)

桡骨远端骨折多见于老年患者，且发生率逐年增多〔1,2〕。桡骨远端骨折是一种临床常见的骨折类型，约占全部骨折1/6〔3〕。骨折后周围软组织水肿，进一步压迫、割伤神经，引发正中神经损伤。目前，桡骨远端骨折的治疗方法较多，如手法复位小夹板或石膏外固定、外固定架固定等〔4,5〕。对于桡骨远端骨折合并正中神经损伤的患者而言，单纯、反复的手法整复不一定能治疗疾病，甚至有可能对神经造成二次损伤。因此，需要根据患者疾病情况进行手法整复和手术整复，并辅之以良好的药物治疗和医学理疗。本研究手法整复及手术整复老年桡骨远端骨折合并正中神经损伤的临床疗效及腕关节功能恢复情况。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2013年10月至2015年10月舟山市中医院收治的16例桡骨远端骨折伴正中神经损伤老年患者的临床资料，男5例，女11例；年龄61～74〔平均(67.62±5.33)〕岁；病程0.5 h至6个月，平均〔(3.10±0.53)〕个月；左侧受伤4例，右侧受伤12例；合并内脏损伤4例，合并拇长伸肌腱损伤1例；合并高血压、心血管疾病2例；汽车撞击3例，高处坠落1例，其他成因12例；新鲜骨折10例，陈旧性骨折6例；有开放伤口7例，闭合性骨折9例；粉碎性骨折11例；有手法整复史者4例。入选标准：①确诊为桡骨远端骨折伴正中神经损伤患者；②患者精神状态健康，可正常沟通。排除：①患者或其家属不同意者；②随访未果；③临床资料不全者。

1.2治疗方法 16例患者中有9例接受非手术治疗，其中3例于1～2 w后症状明显缓解，6例经保守治疗后无显著改善，转手术治疗，共13例接受手术治疗。①非手术治疗：对部分早期正中神经损伤者给予手法整复外固定，即根据患者拍片结果进行骨折分型，判断移位程度，静脉麻醉需要麻醉的部分特殊患者(高血压、心血管疾病等)，患者采取平卧位，开始拔伸牵引。再根据骨折类型和移位情况，向上或下成角折顶，并挤压尺侧或桡侧，用小夹板外固定患处，绑好绷带，牵引患者每根手指，指导患者进行握拳锻炼，持续观察其恢复情况，并再以手法整复调整复位后有掌侧成角的患者。此外，给予患者脱水、消肿、抗炎、营养神经类药物治疗，如维生素B、弥可保等。此外，在患者愈合后期，可适当采取磁疗、低强度脉冲、按摩推拿等理疗手段，帮助患者恢复。②手术治疗：行臂丛神经阻滞麻醉，于腕掌侧作切口，探查修复正中神经及前臂屈肌腱。延切口切开皮下组织，解剖并保护桡动脉及正中神经，将正中神经与指屈肌腱牵至尺侧，剥离骨折处骨膜，清除血块、软组织等，将骨折端复位，并用螺钉于桡骨掌侧固定。术中7例有骨片压迫神经，去除骨片，给予神经外膜松解；6例骨片刺入神经，均为不完全断裂，其中2例不完全断裂超过1/2(行神经外膜缝合)，4例不完全断裂少于1/2(行束膜缝合)。同时，修复1例合并拇长伸肌腱损伤患者的肌腱组织。患者术后给予石膏外固定4 w左右，同时给予抗炎、消肿、营养神经类药物治疗，指导其复健活动。术后定期经X线复查腕部恢复情况。

1.3观察指标 观察并记录患者手术前及术后6个月的腕关节功能(背伸、掌屈、旋前、旋后、桡偏、尺偏)及Gartland-Werley 评分、Chen W-S腕部正中神经损害评分、生活质量综合评定问卷(GQOL-74)评分。其中Gartland-Werley 评分〔6，7〕包括残余畸形、主管评价、客观评价、并发症等多方面检查腕关节功能，分值越高，结果越差，根据分数分为差(≥21分)、可(9～20分)、良(3～8分)、优(0～2分)4个等级。Chen W-S腕部正中神经损害评分〔8，9〕满分100分，分值越高，困难度越低，包括疼痛程度(10分)、两点辨别觉(10分)、大鱼际肌力的恢复(10分)和生活自理能力(70分)4个部分，可用于评价正中神经损伤修复后的功能状况。GQOL-74〔10,11〕包括患者满意度和主观生活质量两部分，分为心理功能、社会功能、躯体功能、物质生活4个维度，满分100分，分值越高，生活质量越高。

1.4统计学方法 采用SPSS18.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1治疗效果评价及腕功能相关指标比较 16例患者中差0例、可3例(18.75%)、良3例(18.75%)、优10例(62.50%)。患者治疗后的腕关节功能相关指标和Gartland-Werley 评分均明显优于治疗前，差异均有统计学意义(P< 0.05)，见表1。

2.2患者治疗前后Chen W-S腕部正中神经损害评分 患者治疗后6个月疼痛评分明显减低、两点辨别觉、大鱼际肌力、生活自理能力指标评分明显增高，差异均有统计学意义(P< 0.05)，见表2。

2.3患者治疗前后GQOL-74评分 治疗后所有患者的GQOL-74评分从心理功能、躯体功能、社会功能、物质生活等方面均明显高于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 患者治疗前后腕关节腕功能指标和Gartland-Werley 评分

表2 患者治疗前后Chen W-S腕部正中神经损害评分分，n=16)

表3 患者治疗前后生活质量GQOL-74综合评分分，n=16)

3 讨 论

桡骨远端骨折约占老年患者四肢骨折的17%〔12，13〕。其中，女性患者在老年患者中的比例达85%左右〔14,15〕。这是因为老年患者(尤其是女性绝经期后)骨质疏松明显，低能量损伤可导致桡骨远端骨折的发生，并且程度不一。桡骨远端骨折后会导致周围软组织水肿，引发正中神经损伤，导致患者的手部运动能力和感知能力下降。保守治疗是老年桡骨远端骨折的一种主流治疗方法，但治疗往往不彻底，甚至许多功能性障碍会在长期活动中展现出来。然而，老年患者对治疗效果要求较低，因此当保守治疗不彻底且伤势复发时，会导致患者疾病的恶性循环和加重。目前，外固定架固定、切开复位钢板内固定等方式正在盛行，对老年患者的治疗效果和术后恢复效果较好。

于老年桡骨远端骨折合并正中神经损伤患者而言，单一的保守治疗有可能对神经造成二次损伤，而根据患者具体病症选择适当的手法整复及手术整复有利于该类患者的治疗。本文治疗中的效果较为显著，腕功能恢复较好。这说明适当的手术治疗有利于缓解正中神经损伤，促进腕功能的恢复。目前，手术治疗在青少年桡骨远端骨折患者中的治疗效果较好，但在老年患者中的治疗效果尚且存在争议〔16，17〕，而本研究和其他一些研究结果〔18～20〕可为此提供一定的参考依据。此外，本研究结果表明适当的手法整复和手术整复可有效改善患者骨折和神经受损情况，有利于腕功能恢复。桡骨远端骨折常易形成向掌侧的成角，此处角骨凸起可压迫、挫伤或割伤正中神经，导致组织进一步水肿、充血，甚至出现不可逆的损伤病变。本文强调保护正中神经，缓解神经的紧迫状态，及时缝合伤处，对骨折进行有效复位固定，实现对骨头和神经修复的治疗。本文研究表明桡骨远端骨折伴正中神经损伤会从多方面严重影响患者的生活质量，不能因为老年患者的低活动要求而忽略对该类疾病的有效治疗，重视并选择合适的方式治疗老年桡骨远端骨折伴正中神经损伤患者可减少并发症和更大的痛苦，提高患者的生活质量，获得长期良好预后。

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