多中心重症急性胰腺炎并发真菌感染的病原学检验

孙 凯 马开富

(襄阳市中心医院检验科，湖北 襄阳 441021)

随着重症医学的发展，早期因多器官衰竭死亡的重症急性胰腺炎(SAP)患者死亡率显著降低，而合并真菌感染逐渐成为SAP患者后期死亡的重要原因，据统计死亡率高达20.0%～53.1%，严重影响患者预后〔1〕。本文对多中心SAP并发真菌感染患者进行真菌感染病原学检验分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 襄阳市3家综合性医院自2012年4月至2014年4月65例并发真菌感染的SAP患者，其中男42例，女23例；年龄34～71岁，平均(47.2±5.8)岁；病因：酒精性10例，胆源性34例，暴饮暴食4 例，高脂血症性11例，其他6例。

1.2诊断标准 患者均符合2000年中华医学会外科分会胰腺学组制定的SAP临床诊断及分级标准。其中SAP并发真菌感染的诊断标准：排除耐药条件致病菌所致的感染后，经治疗仍然有发热等真菌感染的相应症状体征的可疑表现；口腔分泌物、痰液、血液、尿液、腹腔引流液、粪便培养及其他体液分泌物的培养等发现有微生物病原学证据，发现真菌存在或真菌培养结果阳性；经B超、CT等其他辅助检查引导下穿刺，对抽吸物进行涂片或培养检查发现真菌存在者〔2〕。存在上述临床可疑的表现，且经培养或涂片检查发现超过两个(含两个)不同系统检测结果显示为感染同一真菌菌株或同一系统超过两次(含两次)感染同一真菌菌株，即可确诊。

1.3真菌分离及培养 将来自口腔分泌物、痰液、血液、尿液、腹腔引流液、粪便培养及其他体液分泌物等不同部位和不同类型的标本接种于科玛嘉显色培养基上，于35℃环境下培养48 h；按常规方法进行真菌菌株的鉴定，将分离得出的真菌菌株接种于科玛嘉显色平板，根据显色平板显示颜色判别真菌种类：热带假丝酵母菌显示为蓝灰色铁蓝色，白色假丝酵母菌显示为翠绿色，光滑假丝酵母菌显示为粉红色、模糊与紫色，克柔假丝酵母菌为有微毛菌落较大，其他酵母菌多显示为白色，并结合Api20CAU半自动鉴定条(法国生物梅里埃公司生产)进行鉴定〔3〕。

1.4质控菌株 热带假丝酵母菌(ATCC750)、白色假丝酵母菌(ATCC10231)、近平滑假丝酵母菌(ATCC22019)、光滑假丝酵母菌(ATCC90030)〔4〕。

1.5药敏试验 严格按照ATB Fungus2真菌药敏操作说明书进行规范操作；药物有伏立康唑、两性霉素、5-氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑等〔4〕。

1.6统计学方法 采用SPSS16.0软件进行χ2检验。

2 结 果

2.1真菌菌群种类分布及构成 共分离125株真菌菌株，其中合并2株真菌感染42例，合并3株真菌感染9例。其中热带假丝酵母菌数量最多，共79株(63.2%)，其他真菌株数依次为白色假丝酵母菌29例(23.2%)，光滑假丝酵母菌7例(5.6%)，克柔假丝酵母菌4例(3.2%)，近平滑假丝酵母菌6例(4.8%)；差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2真菌感染部位及株数分布 发生真菌感染株数最多的部位为呼吸系统42株(33.6%)，其他依次为消化系统29株(23.2%)，腹腔19株(15.2%)，胸腔10株(8.0%)，血液系统(8.0%)，泌尿系统8株(6.4%)及中枢神经系统7株(5.6%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3抗真菌药物耐药性 对抗菌药物总的耐药性最高的为伏立康唑(55.1%)，对其他药物耐药性由高到低依次为两性霉素B、5-氟胞嘧啶、氟康唑和伊曲康唑，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 分离真菌对抗真菌药物耐药性(%)

与其他药物比较：1)P<0.05

3 讨 论

SAP早期多为单一细菌感染，但近年来真菌感染率在其后期全身感染期呈上升趋势，Isenmman等〔5〕报道合并真菌感染SAP的发生率达24%；胆源性、血源性、肠黏膜屏障的损伤或经内镜逆行胰胆管造影等可能是SAP并发真菌感染的发生机制和途径〔6〕。

SAP并发真菌感染的病原菌各研究报道并非一致，与其研究报道中心单一及地区差异关系较大。据统计，真菌感染中，以白色念珠菌、酵母菌、隐球菌和曲霉菌等为主，汤可立等〔7〕回顾性分析总结250例并发真菌感染SAP患者中31例合并念珠菌感染，且其病死率为84%。本研究提示真菌感染患者情况复杂，且往往出现真菌与细菌、真菌与真菌混合交叉感染。

SAP患者肠道真菌数量在使用抗生素6 d后明显增加并开始出现移位，9 d后肠道真菌移位到肺、胰及肠系膜组织等，同时这也是SAP 并发真菌感染的重要原因之一〔8〕。

预防性使用抗真菌药物可有效减少真菌感染的发生，因此药敏试验在诊治SAP并发真菌感染中至关重要，应根据病原学药敏结果给予合理抗真菌药物〔9〕。本研究表明对确诊为SAP，且可疑真菌感染的临床表现者，应预防性给予抗真菌治疗；定期反复行引流液、血液、咽拭子、尿、大便等的真菌涂片和培养检查；尽量避免长期应用广谱抗菌药物，根据药敏结果选择敏感性高的抗真菌药物；动态监测胰周感染坏死情况，及时行坏死病灶清除及脓肿切开引流术；尽早使用肠内营养，促进肠道功能恢复，保护肠黏膜屏障；在各种留置导管等操作中严格执行无菌操作〔10〕。

4 参考文献

1常廷民.重症急性胰腺炎并发感染的相关危险因素研究〔J〕.中华医院感染学杂志，2013；23(9)：2067-9.

2郭玉峰，余 淼，张国营，等.重症急性胰腺炎合并深部真菌感染高危因素分析〔J〕.中华实用诊断与治疗杂志，2012；26(5)：516-7.

3Lehocky P，Sarr MG.Early enteral feeding in severe acute pancreatitis：can it prevent secondary pancreatic (super) infection〔J〕.Dig Surg，2010；17(6)：571-7.

4文 礼，赵 龙，金 涛，等.重症急性胰腺炎继发感染的临床特点〔J〕.中国中西医结合外科杂志，2010；16(2)：148-51.

5Isenmann R，Schwartz M，Rau B，etal.Characteristics of infection with Candida species in patients with necrotizing pancreatitis〔J〕.World J Surg，2012；26(3)：372-6.

6Gloor B，Muller CA，Worni M，etal.Late mortality inpatients with severe acute pancreatitis〔J〕.Br J Surg，2011；88(7)：975-9.

7汤可立，石承先.氟康唑预防重症急性胰腺炎真菌感染32例〔J〕.世界华人消化杂志，2010；18(15)：1608-11.

8Swaroop VS，Chari ST，Clain JE.Severe acute pancreatitis〔J〕.JAMA，2014；291(23)：2865-8.

9朱桂丽.重症急性胰腺炎合并真菌感染的临床分析〔J〕.中国临床研究，2013；26(7)：664-5.

10Kochhar R，Noor MT，Wig J.Fungal infections in severe acute pancreatitis〔J〕.J Gastroenterol Hepatol，2011；26(6)：952-9.