电视胸腔镜肺叶切除术在老年肺癌患者中的应用及对代谢反应、疼痛应激与心肺运动耐力的影响

漆奋强 袁天柱 吴根社 向敏峰

(广西医科大学第四附属医院心胸外科，广西 柳州 545005)

研究表明肺癌好发于70岁左右，>65岁发病人群约占总发病人群的65%〔1，2〕。目前临床上多以行肺叶切除术配合术后放化疗为主要治疗手段，但创伤大，损伤范围广〔3〕，且老年患者抵抗力弱、机体恢复能力差，传统手术方法亦不利于其术后恢复〔4〕。电视胸腔镜肺叶切除术能够在较小创口下进行，较传统手术方法更能被老年患者接受〔5〕，但是其对代谢反应、疼痛应激与心肺运动耐力的影响研究较少。本研究旨在探讨电视胸腔镜肺叶切除术在老年肺癌患者中的应用及对代谢反应、疼痛应激与心肺运动耐力的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取广西医科大学第四附属医院2015年9月至2016年9月120例老年肺癌患者，随机分为对照组和研究组各60例。入选标准：根据国际抗癌联盟(UICC)2009版分期标准进行分期，并符合肺癌手术治疗相关手术指征〔6〕，经胸部CT等检查证实；近半年内无免疫抑制类药物使用史；无其他脑血管疾病史；未经其他手术治疗或放化疗；经我院伦理委员会同意，且患者知情同意。排除标准：心、肺等脏器可见其他显著病变；术前接受过放化疗；近期严重感染、手术史等；凝血功能异常或患有其他传染病。对照组女26例，男34例；年龄65～71〔平均(58.67±6.53)〕岁；肺癌Ⅰ期10例，Ⅱ期21例，Ⅲ期29例；腺癌22例，鳞癌38例。研究组女29例，男31例；年龄66～72〔平均(58.54±7.66)〕岁；肺癌Ⅰ期11例，Ⅱ期25例，Ⅲ期24例；腺癌20例，鳞癌40例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 研究组接受电视胸腔镜肺叶切除术：患者行全身麻醉，腋前线第4肋或第5肋间做2～4 cm微创切口作为操作孔，腋中线第8肋间约1.5 cm切口为腔镜孔，置入胸腔镜，结合术前胸部CT检查，探查肺部病变部位、周围组织粘连情况及周围淋巴结肿大情况。在电视观察下行病变肺叶切除术，注意周围癌转移淋巴结及系统淋巴结清扫，尤其注意左侧5、6、7、8、9、10组淋巴结清扫，右侧2、3、4、7、8、9、10组淋巴结清扫。应用美国威力胸腔镜闭合器闭合残端，取出癌变肺叶及淋巴结送病检。对照组采用常规开胸肺癌根治术：患者麻醉后，在第5～6肋间做常规手术切口，开胸后行病变肺叶切除及其周围淋巴结清除，术后切除组织送病检。手术时，患者保持健侧卧位。术后注意引流通畅。两组术后均进行保持电解质平衡、抗感染等治疗，比较两组术前及术后1 w蛋白代谢、血清疼痛应激指标，并比较两组术后1 w和术后3 w心肺运动耐力指标。

1.3观察指标

1.3.1血清蛋白代谢水平 于术前及术后1 w时采用空腹静脉血5 ml，1 200 r/min离心后进行检查，分别采用迈瑞HBY-356全自动生化分析仪及对应指标，上海纪宁酶联免疫吸附试验(ELISA)试剂盒检测两组前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TRF)及视黄醇结合蛋白(RBP)。

1.3.2疼痛应激指标 于术前及术后1 w时采用空腹静脉血5 ml，1 200 r/min离心，放置4℃保存，并用对应指标ELISA试剂盒检测两组前列腺素(PG)E2、P物质(SP)及缓激肽(BK)。

1.3.3心肺运动耐力指标 于术后1 w及术后3 w应用意大利柯时迈COSMED Quark PFT ergo 心肺功能测试仪，测试两组第1秒用力呼气容积(FEV1)、呼气峰流速(PEF)、疲劳指数。术后6 min步行距离：患者在安静且通风良好的长约50 m的走道内进行，放2把椅子以便患者随时休息，告知患者以可以耐受的速度来回行走，记录其6 min行走最大距离。

1.4统计学方法 应用SPPS18.0统计学软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组近期疗效指标及1年后生存率比较 研究组切口长度、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数、引流管留置时间、术后ICU住院时间、术后普通病房住院时间、术后24 h胸腔引流量均优于对照组(P<0.05)，且两组术后1年生存率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组血清蛋白代谢水平比较 术前两组血清RBP、TRF、PA水平差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 w，两组均下降，且研究组下降幅度较小，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两组血清疼痛应激比较 术前两组血清BK、SP、PGE2差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 w，两组均上升，且研究组上升幅度更小，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4两组术后心肺运动耐力比较 研究组术后1 w FEV1、PEF、疲劳指数、术后6 min步行距离明显优于对照组(P<0.05)，研究组术后3 w 6 min步行距离明显优于对照组(P<0.05)。见表4。

表1 两组近期疗效指标及1年生存率比较

表2 两组血清RBP、TRF、PA水平比较

表3 两组血清BK、SP、PGE2水平比较

表4 两组术后FEV1、PEF、疲劳指数、术后6 min步行距离比较

3 讨 论

研究表明，手术创伤对于机体而言也是一种应激，尤其是创伤较大的手术，其带来的组织损伤会激活机体的自我防御系统，进而引起患者内分泌、神经体液等代谢异常，蛋白质作为机体主要三大代谢物质之一，参与机体各项重要代谢活动〔7〕。因此在手术后，蛋白质代谢会较早发生较显著变化来维持机体内环境稳定〔8〕。手术后临床上可根据患者血清蛋白质代谢来评估手术效果和患者恢复情况。Chen等〔9〕发现可以用血清RBP、TRF、PA等反映患者蛋白代谢情况，不仅能代表机体整体营养状况，而且还能反映部分内脏器官的代谢活动。PA是一种血特殊的转运蛋白，血液中含量相对较少，且极易衰减，半衰期仅为1.9 d。PA能够准确且灵敏地反映机体的蛋白合成情况，其能随着体内的蛋白代谢水平发生变化，在蛋白能量代谢能力下降时，PA水平会迅速下降，当机体蛋白需求量增加，PA水平能够在3 d内明显回升〔10〕。TRF主要通过肾脏代谢，可以从侧面反映肾脏患者的疾病状态，评估整体营养物质代谢水平。TRF分子量为77 000 D，为中分子蛋白，半衰期8.8 d，因其分子表面带负点，故能通过肾小球滤过膜〔11〕。RBP分子量为21 200 D，其半衰期为12 h，主要由肝脏合成释放入血后可与PA以复合物形式存在〔12〕。Rey-Burusco等〔13〕研究表明PA、TF、RBP比白蛋白更能反映机体蛋白代谢变化情况。

此外，疼痛应激也是术后患者不可忽略的重要临床指标。研究表明，开放性手术会引起周围组织炎症及神经损伤，进而引起术后疼痛〔7〕。夏小芳等〔14〕表明手术会带来组织创伤同时损伤周围神经，激活外周伤害性感受器，磷酸化某些特殊神经递质，进而增加机体针对伤害性刺激的敏感性，导致神经元异常放电，最终使外周敏化。此外，组织损伤后，细胞内外离子通道平衡也会被打破，会改变膜电位。神经元细胞自身膜电位的变化会影响脊髓背根神经节神经元之间的信息传递。在中枢神经发生动作电位之前，外周神经元已经产生了产生逆向电位并，并且处于持续兴奋状态进而产生中枢敏化。研究表明术后慢性疼痛的发生率与手术方式密切相关〔15〕。Zheng等〔16〕发现乳房切除联合重建的术后慢性疼痛发生率为53%，而单纯乳房切除术慢性疼痛发生率仅为31%。BK、SP及PGE2可反映疼痛感应相关指标，BK为损伤组织释放疼痛因子，可以产生炎性疼痛。SP为机体敏化的基础，环氧化酶(COX)-1可合成PG，PG可诱导损伤部位产生疼痛和炎症反应〔17〕。本研究结果提示，电视胸腔镜肺叶切除术对老年肺癌患者疗效确切，能够缓解代谢反应、疼痛应激与心肺运动耐力变化。

4 参考文献

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4Masters GA，Temin S，Azzoli CG,etal.Systemic therapy for stage Ⅳ non-small-cell lung cancer：American society of clinical oncology clinical practice guideline update〔J〕.J Clin Oncol，2015；33(30)：3488-515.

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6Gonzalez-Rivas D，Yang Y，Sekhniaidze D,etal.Uniportal video-assisted thoracoscopic bronchoplastic and carinal sleeve procedures〔J〕.Thorac Dis，2016；8(Suppl 2)：210-22.

7张 磊.开胸手术与微创肺癌根治术对患者代谢反应及疼痛应激影响的比较〔J〕.中国肿瘤临床与康复，2016；23(5)：569-71.

8张国威.腹腔镜与开腹胆囊切除术对患者急性创伤性氧化应激反应、能量代谢及肾功能的对比研究〔J〕.浙江创伤外科，2015；20(4)：630-4.

9Chen D，Bao L，Lu SQ,etal.Serum albumin and prealbumin predict the poor outcome of traumatic brain injury〔J〕.PLoS One，2014；9(3)：93167.

10Wang WJ，Pan Y，Tang X,etal.Serum prealbumin and its changes over time are associated with mortality in acute kidney injury〔J〕.Sci Rep，2017；7(6)：41493.

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13Rey-Burusco MF，Ibanez-Shimabukuro M,Gabrielsen M,etal.Diversity in the structures and ligand-binding sites of nematode fatty acid and retinol-binding proteins revealed by Na-FAR-1 from Necator americanus〔J〕.Biochem J，2015；471(Pt 3)：403-14.

14夏小芳，练玲玲，徐 民.心理护理干预对乳腺癌根治术患者术后疼痛及生活质量的影响〔J〕.中国现代医生，2016；54(2)：126-9.

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16Zheng H，Schnabel A，Yahiaoui-Doktor M,etal.Age and preoperative pain are major confounders for sex differences in postoperative pain outcome：a prospective database analysis〔J〕.PLoS One，2017；12(6)：0178659.

17Meléndez GC，Manteufel EJ，Dehlin HM,etal.Non-human primate and rat cardiac fibroblasts show similar extracellular matrix-related and cellular adhesion gene responses to substance P〔J〕.Heart Lung Circ,2015；24(4)：395-403.