房颤射频消融术对老年心脏搭桥合并心脏瓣膜手术患者心功能的影响

滕 飞 张 强 孟国伟

(山东大学第二医院，山东 济南 250033)

冠心病与心脏瓣膜病变常同时存在，心脏瓣膜病变容易诱发房颤〔1，2〕，多次手术不仅增加患者的经济负担，也严重影响患者的生活质量〔3〕。单纯的心脏瓣膜手术或心脏搭桥手术效果较差，而房颤只通过内科药物治疗或者只进行电复律治疗效果均有待提高〔4〕。本文观察房颤射频消融术对心脏搭桥合并心脏瓣膜手术患者心功能的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 2013年6月至2016年7月山东大学第二医院收治的心脏搭桥合并心脏瓣膜手术患者120例，纳入标准〔5〕：①符合心脏搭桥、心脏瓣膜手术的手术标准；②符合房颤的诊断标准；③既往无心脏手术史；④心功能分级〔美国纽约心脏病学会(NYHA)标准〕≥Ⅲ级，左心室射血分数(LVEF)≤0.40；⑤资料完全；⑥患者意识清醒，自愿选择并积极配合治疗方案。排除标准：①具有其他器质性疾病或合并其他疾病；②恶性肿瘤，全身感染；③精神异常；④凝血功能异常；⑤失访。患者均签署知情同意书，且通过山东大学第二医院伦理委员会批准。将患者按照随机数字表法分为两组，每组60例。实验组男32例，女28例，年龄60～72岁，平均(66.31±4.15)岁；病变类型：二尖瓣置换31例、主动脉瓣置换14例、主动脉瓣合并二尖瓣置换15例；LVEF(59.53±9.15)%。对照组男34例，女26例；年龄60～73岁，平均(65.86±3.52)岁；病变类型：二尖瓣置换29例、主动脉瓣置换16例、主动脉瓣合并二尖瓣置换15例；LVEF(60.25±9.26)%。两组性别构成(χ2=0.135，P=0.714)、年龄(t=0.641，P=0.523)、病变类型(χ2=0.200，P=0.905)及LVEF(t=0.428，P=0.669)差异无统计学意义。

1.2方法 患者均在手术前停用华法林，改用肝素(低分子)皮下注射，口服及静滴强心、利尿药，低流量给氧及营养心肌治疗以改善心功能；并进行全身麻醉，整个手术在低温体外循环下进行〔6〕。在胸骨正中切口暴露心脏，开胸后取左乳内动脉和大隐静脉(备用)。肝素抗凝化后，行升主动脉、上、下腔静脉或右心房常规插管，建立体外循环。当体温降至30℃左右阻断主动脉，阻断后切开房壁探查左心房，然后采用Medtronic公司的双极射频消融系统行房颤射频消融术(若房内存在血栓，则心脏停跳后进行)。冷血心脏停搏液经冠状动脉顺行或冠状静脉窦逆行灌注(若有中度以上主动脉瓣关闭不全，则将升主动脉横向切开，直接从左右冠状动脉开口灌注)，并行冰屑心外降温保护心肌〔7〕。具体消融方法〔8〕：先将右侧上下肺静脉钝性分离，在尿管的引导下过射频消融钳，左房与肺静脉交接1 cm处行射频消融术，每消融完一处后，彻底松开消融钳，稍微改换位置后再次行消融术，连续操作3次。相同方式行左侧上下肺与左房交界处。切除左心耳，分别先后从左心耳切口和左心吸引处置入消融钳，之后按如下消融顺序操作〔9〕：①左心房后壁，左、右肺静脉环状消融；②左心耳与左侧上下肺静脉环状消融；③左心耳到二尖瓣环状消融；④左心房后壁及右下肺静脉至二尖瓣环的环状消融；⑤右心房界嵴、下腔静脉口、右心房壁、右心耳、冠状静脉窦及冠状静脉窦至三尖瓣环状消融。消融操作结束后，左心房反复冲洗后再行心脏搭桥手术和瓣膜置换或成形术。术后常规监测心率(术后早期维持在90～110次/min)、血压、尿量等生命体征，并放置心外膜临时起搏线，对于部分患者必要时予以临时起搏，术后常规肝素抗凝，2 d后予口服华法林抗凝治疗，注意及时监测凝血酶原时间，并根据实际情况调整剂量。出院前患者均至少行心电图检查一次，必要时可行24 h动态心电图检查。患者均随访复查6个月。嘱患者门诊每2个月复查心电图1次，术后4个月行动态心电图，若无房颤复发，之后门诊每月复查心电图1次。若发现患者房颤再次发作即予24 h动态心电图检查，如房颤再次发作≥15 min，可确诊为术后复发。

1.3观察指标 ①两组手术情况，包括呼吸机使用时间、主动脉阻断时间、加强护理病房(ICU)入住时间及住院时间、体外循环时间和恢复窦性心律的例数。②手术前后心脏结构指标(包括左心室舒张末期内径、肺动脉收缩压及射血分数)。③术后6个月心功能分级疗效〔10〕：分为4个等级分别为显效、有效、无效、恶化。心功能改善2级或者恢复到1级为显效；心功能改善1级但未恢复到1级为有效；心功能无改善为无效；恶化即心功能恶化。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行t、χ2、U检验。

2 结 果

2.1两组手术情况比较 两组术中呼吸机使用时间、主动脉阻断时间、ICU入住时间及住院时间差异无统计学意义(P>0.05)；实验组体外循环时间和恢复窦性心律例数均显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2两组手术前后心脏结构指标变化比较 手术前，两组左心室舒张末期内径、肺动脉收缩压及LVEF均差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月，两组左心室舒张末期内径、肺动脉收缩压及LVEF均明显改善，且实验组改善幅度更大(P<0.05)。见表2。

2.3两组术后6个月心功能比较 术后6个月，实验组心功能分级疗效(88.33%，显效3例、有效23例、无效7例)明显高于对照组(55.00%，显效13例、有效20例、无效27例，u=4.187，χ2=16.416，均P=0.000)。

表2 两组术前与术后6个月心脏结构指标比较

3 讨 论

心脏瓣膜病变是一种不可逆转的心脏器质性病变，常可诱发心力衰竭；冠心病是一种由冠状动脉器质性狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧或心肌坏死的心脏病〔11〕。心脏瓣膜病变合并冠心病伴有房颤患者通常需要心脏搭桥和心脏瓣膜手术同时进行。因合并有两病的患者常无心绞痛等冠心病的典型症状，常常被漏诊。超过50岁的心脏瓣膜病患者有必要做冠状动脉造影〔12〕，以免漏诊贻误治疗。心脏瓣膜病变容易诱发房颤，临床研究表明，心脏瓣膜病患者有七成左右患有房颤〔13〕，而房颤可以使心脏瓣膜病变进一步加重。有学者报道，在心脏瓣膜手术中，若出现房颤将大大增加手术的死亡风险〔14〕。

临床研究证实，房颤只通过内科药物治疗，或者只进行电复律治疗效果均有待提高〔15〕。房颤射频消融术是目前临床最常用的除颤治疗，其作用机制是将射频电流转化为热能，高度集中的热能使组织细胞脱水炭化，细胞和胶原纤维遭到破坏，心肌凝固性坏死产生不可逆损伤，形成连续、透壁的消融线，阻断产生和维持房颤的折返环，从而达到根治房颤的目的。虽然心脏搭桥手术和心脏瓣膜手术的同时进行射频消融术存在较大的风险，但同期行房颤射频消融术手术时间短、创伤小、能有效降低心律失常风险，且对左房收缩功能影响较小，患者的康复与预后较好〔16〕。有研究表明，同期手术相对于单纯瓣膜手术或心脏搭桥手术生存率较高，且可明显改善患者心肌缺血的症状〔17〕。相关文献的数据证明，单纯瓣膜手术患者术后5年生存率仅有60.00%，而同期行房颤射频消融术患者5年生存率可高达85.00%〔18〕。同期手术减轻了患者的痛苦，改善了患者的预后，提高了患者的生存率，提升了患者生活质量，是治疗心脏瓣膜病变合并冠心病并伴有房颤患者的一种安全、有效的技术〔19〕。本研究说明同期行房颤射频消融术更有助于患者恢复窦性心律并改善心功能，这与房颤射频消融术阻断了房颤的折返环密切相关，对于术后房颤短期内复发或者未恢复为窦性心律的患者应及时予以控制心率等对症处理。本文说明同期行房颤射频消融术对体外循环的依赖性更小。左心室舒张末期内径、肺动脉收缩压及LVEF均是反映心功能的结构指标，左心室舒张末期内径越小、肺动脉收缩压越低则左心室射血越充分，本文结果说明房颤射频消融术通过使产生异常心律的心房部位心肌凝固性坏死，改善患者心律失常，心脏恢复原有的节律性，射血更加充分，左心室舒张末期和肺动脉收缩压也相应降低。由此可见，心脏搭桥和心脏瓣膜手术同期行房颤射频消融术能有效改善患者的心功能〔20〕。

对于心脏瓣膜病变合并冠心病并伴有房颤的患者，术前应该积极监测患者心率、血压、尿量等生命体征，常规予以强心、利尿、营养心肌等治疗。术后常规呼吸机辅助呼吸，并给予硝酸甘油、异丙肾上腺素等药物强心处理，胺碘酮静脉维持窦性心律，肝素、华法林抗凝治疗。如患者术后使用正性肌力药物维持血压不满意，应及时对症处理。

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