老年慢性心力衰竭合并重症肺炎患者凝血功能的变化及意义

方 蒡 毛 琴 全胜麟 张 黎 李 燕 陈 军

(云南省第一人民医院 昆明理工大学附属医院老年病科，云南 昆明 650032)

慢性心力衰竭(CHF)可增加血栓形成或血栓栓塞发生风险〔1〕。CHF患者常易发生肺部感染，老年患者发展为重症肺炎的可能性更大。研究发现，重症肺炎患者存在凝血功能紊乱，且可能与病情严重程度存在相关性〔2〕。本研究探讨老年肺炎CHF合并重症类患者凝血功能的变化与意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年6月至2016年5月云南省第一人民医院住院的老年CHF合并重症肺炎患者86例，男49例，女37例，年龄60～94〔平均(71.36±14.17)〕岁。入选标准：①年龄≥60岁；②CHF诊断标准参照 《2012欧洲心脏病学会急性和慢性心力衰竭诊治指南》；③心功能纽约心脏病协会(NYHA)分级为Ⅲ～Ⅳ级；④心力衰竭病史>3个月；⑤重症肺炎诊断参照2007年美国感染病学会和美国胸科学会重症肺炎诊断标准。排除标准：①既往有血液系统疾病史；②2 w内曾使用抗凝/抗血小板药物；③3个月内曾发生动脉或静脉血栓；④合并严重肝病；⑤合并肺纤维化；⑥合并恶性肿瘤；⑦放弃治疗自动出院者。所有患者根据病情需要，予抗感染、化痰、机械通气、补液、升压、纠正水电解质平衡及营养支持等治疗。

1.2血小板(PLT)计数 患者确诊重症肺炎后次日清晨，使用乙二胺四乙酸(EDTA)-二钾(K2)抗凝管采取空腹静脉血2 ml，使用SYSMEX XE-5000全自动血细胞分析仪对血液标本进行PLT计数。

1.3凝血五项检测 确诊重症肺炎后次日清晨，使用枸橼酸钠1∶9抗凝管采集患者空腹静脉血2.7 ml，通过STAGO REVOLUTION全自动血凝分析仪检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)及D-二聚体(D-D)。

1.4病情评估 采血当日予患者行急性生理学与慢性健康状况评分(APACHE)Ⅱ，记录患者在ICU住院时间、机械通气时间、多器官衰竭综合征(MODS)发生情况，存活或死亡情况。

1.5统计学方法 应用SPSS13.0软件进行χ2检验、t检验、Pearson相关性分析。

2 结 果

2.1凝血功能与病情的相关性 分析凝血功能与患者APACHE Ⅱ评分、ICU住院时间和机械通气时间的相关性，结果显示，PLT计数〔(139.87±77.27)×109/L〕与APACHE Ⅱ评分〔(15.79±6.22)分〕、机械通气时间〔(12.63±5.40)d〕呈显著负相关(均P<0.05)；PT〔(18.43±6.66)s〕与APACHE Ⅱ评分、ICU住院时间〔(16.35±6.10)d〕呈显著正相关(均P<0.05)；APTT〔(53.78±18.65)s〕与APACHE Ⅱ评分、ICU住院时间和机械通气时间均呈显著正相关(均P<0.05)；TT〔(18.77±7.21)s〕与APACHE Ⅱ评分呈显著正相关(P=0.010)；FIB〔(4.58±1.58)g/L〕与APACHE Ⅱ评分、ICU住院时间呈显著负相关(均P<0.05)；D-D〔(7.76±5.12)mg/L〕与APACHE Ⅱ评分、机械通气时间呈显著正相关(均P<0.05)。见表1。

2.2凝血功能与MODS发生情况的关系 86例患者中，共41例(47.7%)出现MODS。MODS组PLT、FIB水平显著低于无MODS组(P<0.05)，而PT、APTT、TT较无MODS组显著延长，D-D水平较无MODS组显著增高(P<0.05)。见表2。

2.3凝血功能与病情转归的关系 86例患者中共有32例(37.21%)死亡。死亡组PLT、FIB水平显著低于存活组，而PT、APTT、TT较存活组显著延长，D-D水平较存活组显著增高。见表3。

表1 凝血功能与病情评估指标的相关性

表2 凝血功能与MODS发生的关系

表3 凝血功能与病情转归的关系

3 讨 论

由于CHF老年患者左心房压力增高，肺静脉回流受阻，存在肺淤血情况，易出现肺部感染，且病情可迅速发展为重症肺炎。重症肺炎患者易发生全身炎症反应、脓毒性休克，甚至出现MODS，病死率高，因病情需要常须使用机械辅助通气及入住ICU严密监护〔3〕。在此类患者中，由于严重感染，机体在刺激下产生一系列的炎症因子、释放毒素，可引起全身小动脉痉挛、高黏血症和微循环障碍等，可导致PLT、凝血功能改变，凝血因子过度消耗发生出血事件。同时，由于病原体及促炎因子的产生，可进一步促发炎症瀑布连锁反应，出现弥散性血管内凝血(DIC)〔4〕。

本研究结果提示，患者的PLT计数、PT、APTT、TT、FIB、D-D与病情评分APACHE Ⅱ存在显著相关性，提示在老年CHF合并重症肺炎患者中，随着病情的逐渐加重，PLT和凝血功能指标可随之逐步发生变化。PLT计数可直接反映PLT生成与破坏的平衡情况。重症肺炎发生时，炎症介质、低氧、病原微生物及其毒素等可损伤血管内皮，导致PLT活化和聚集，产生高凝状态，该过程可释放递质导致血管收缩，产生肺动脉高压。同时，PLT可在肺部激活补体，引起花生四烯酸代谢产物和5-羟色胺的释放，导致中性粒细胞不断聚集，并产生毒性递质，损伤肺泡毛细血管，激活内外源凝血途径，使凝血因子活化，凝血功能增强。而由于凝血导致血栓形成的过程不断消耗凝血因子，可导致凝血因子水平降低，如FIB的下降，从而导致凝血功能下降，凝血时间延长〔5〕。同时，在此过程中，由于PLT的消耗，PLT水平可出现下降。PT是外源性凝血系统常用的筛选试验，而APTT是内源性凝血系统的筛选试验，TT试验则主要与血液中肝素和类肝素物质存在有关，FIB是一种具有凝血功能的蛋白质，即凝血因子I。因此，在重症肺炎患者中，随着病情进展，可能出现PT、APTT、TT的延长、FIB降低。D-D是交联纤维蛋白的特征性降解产物，可直接反映凝血酶和纤溶酶的生成情况，是目前临床诊断DIC的重要指标〔6〕，随着老年CHF合并重症肺炎患者病情的加重，可能出现凝血功能紊乱，甚至发生DIC。而以上指标中，仅部分与患者ICU住院时间和机械通气时间存在显著相关性，部分指标并未出现统计学意义，还有待扩大病例数，进一步观察和研究分析。

本研究结果与吴海涛等〔7〕关于重症肺炎的研究结果类似，提示，老年CHF合并重症肺炎的患者在达到重症肺炎诊断标准时，其凝血功能可能已出现紊乱的表现，凝血功能指标的情况对于判断患者预后，包括MODS发生和死亡的可能具有一定的预测价值，PLT计数、FIB降低，PT、APTT、TT延长，D-D升高的老年CHF合并重症肺炎患者更易发展成为MODS，更可能导致患者死亡。

4 参考文献

1Freudenberger RS,Schumaecker MM,Homma S.What is the appropriate approach to prevention of thromboembolism in heart failure〔J〕.Thromb Haemost,2010;103(3):489-95.

2杨亚娟，郭 萍.老年重症肺炎患者凝血功能的变化研究〔J〕.齐齐哈尔医学院学报，2015;36(24)：3669-70.

3Verdu J,Comin J,Domingo M,etal.Rapid point-of-care NT-proBNP optimal cut-off point for heart failure diagnosis in primary care〔J〕.Rev Exp Cardiol (Engl),2012;65(7):613-9.

4徐立娜，徐长妍，贠振楠，等.ICU菌血症老年患者血小板与凝血功能检测的临床意义研究〔J〕.中华医院感染学杂志，2016;26(3)：301-3，316.

5陈 伟，胡志华，杨远征，等.乌司他丁辅助高容量血液滤过对严重脓毒血症血清细胞黏附分子-1、胆碱酯酶和凝血功能的影响〔J〕.中国现代医学杂志，2016;26(11)：54-8.

6Han L,Liu XJ,Li H,etal.Blood coagulation parameters and platelet indices:changes in normal and preeclamptic pregnancies and predictive values for preeclampsia〔J〕.PLoS One,2014;9(12):e114488.

7吴海涛，鲍海咏，侯 明，等.老年重症肺炎患者凝血功能的变化及临床意义〔J〕.中国老年学杂志，2014;34(10)：2702-4.