振动正压呼气排痰对慢阻肺急性加重患者肺康复影响的临床研究

杨娟 陈敏 朱慕云

慢阻肺急性加重是指因病毒、细菌感染等因素导致慢阻肺患者出现呼吸困难、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈脓性等呼吸道症状，且超出日常的变异，需要改变药物治疗的一种临床表现[1]。同时慢阻肺患者由于长期慢性的气道炎症，导致气道狭窄扭曲，气道粘膜纤毛细胞常发生变性等损伤，痰液清除能力下降，最终导致痰液难以咳出，病情迁延难愈。黏液高分泌已成为影响慢阻肺急性加重患者病死率的独立危险因素[2]，对患者肺功能、生活质量均有重要影响。因此，及时、有效地促进慢阻肺急性加重患者痰液的排出是治疗慢阻肺急性加重的重要措施。本研究采用振动正压呼气（OPEP）排痰技术治疗120例慢阻肺急性加重患者，观察其对慢阻肺急性加重患者排痰及肺功能的影响。

1 材料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 入选标准 选择2017年6月～2018年1月在我科治疗的120例慢阻肺急性加重患者，其中男83例，女37例，年龄47～96岁，平均（71.85±9.02）岁。患者均符合2016版慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD指南）中慢阻肺的诊断标准，且符合其对急性加重的定义[3]：近期有咳嗽、咳痰次数增加，痰量增多，痰液性质改变；患者均能理解并配合使用振动正压呼气排痰装置（Acapella）。

1.1.2 排除标准 合并肺部肿瘤、支气管哮喘、肺结核、支气管扩张等慢性呼吸系统疾病的患者；有严重心肺功能不全的患者。

1.2 方法 将入选的120例患者随机分为对照组和治疗组各60例，对照组给予止咳化痰、解痉平喘及抗感染等常规治疗；治疗组在对照组常规治疗的基础上加用振动正压呼气排痰装置（Acapella）。

1.3 观察指标

1.3.1 痰的变化 痰量：使用一次性痰液收集杯（0～30ml，精确度为1ml）。方法为患者入院后每日分发痰液收集杯，收集24h痰液，并在痰液记录卡上记录痰液量（以ml为单位）、痰液颜色及粘稠度。嘱患者勿收集唾液、鼻涕、食物等。痰色评分：水样透明痰为1分，粘白色痰为2分，黄色痰为3分，黄绿色痰为4分。痰液粘稠度：泡沫样或米汤样痰为稀痰，即I度；稀米糊状痰为中度黏痰，即Ⅱ度；黏稠呈坨状为重度黏痰，即Ⅲ度。

1.3.2 肺功能 测定治疗后第1、3、7天患者的第一秒用力呼气容积（FEV1）、第一秒用力呼气容积占预计值的百分比（FEV1%pred）。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 16.0软件进行处理，计量资料使用均数±标准差（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料用率表示，组间比较行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 痰的变化

2.1.1 两组患者治疗后痰量变化比较 治疗组治疗后第1～3天平均排痰量明显增多，排痰高峰出现较早，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）；第1～7天平均排痰量治疗组较对照组多，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表1、图 1。

表1 两组患者治疗后第1～3天平均痰量和第1～7天平均痰量比较（±s，ml）

表1 两组患者治疗后第1～3天平均痰量和第1～7天平均痰量比较（±s，ml）

?

图1 两组患者第1～7天每天平均痰量

2.1.2 两组患者治疗后第3天和第7天痰色评分比较 治疗3d后痰色评分：治疗组下降分值为1.40±0.79，对照组为 0.65±0.66，两组痰色评分较治疗前均有下降，但治疗组下降更明显，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；治疗7d后痰色评分：治疗组下降分值为1.58±0.77，对照组为1.45±0.70，两组患者痰色评分较治疗前均有下降，但差异无统计学意义（P>0.05）。

2.1.3 两组患者治疗后第3天和第7天痰液粘稠度变化比较 治疗后第3天治疗组患者痰液粘稠度为I度者所占比例较对照组高，Ⅱ+Ⅲ度所占比例较对照组低，且两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗7天后两组痰液I度和Ⅱ+Ⅲ度各自所占比例比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗后第3天和第7天痰液粘稠度比较[n（%）]

2.2 肺功能

2.2.1 两组患者治疗后第3天和第7天FEV1较治疗前的变化 两组治疗后第3天和第7天FEV1较治疗前均有升高，第3天治疗组FEV1升高值较对照组更明显，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗第7天两组患者FEV1升高值比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗后第3天和第7天FEV1升高值比较（±s，L）

表3 两组患者治疗后第3天和第7天FEV1升高值比较（±s，L）

治疗组 0.37±0.11 0.51±0.18对照组 0.20±0.06 0.47±0.12 P<0.05 >0.05

2.2.2 两组患者治疗后第3天和第7天FEV1%pred较治疗前的变化 两组治疗后第3天和第7天FEV1%pred较治疗前均有升高，但第3天治疗组升高更明显，且差异有统计学意义（P<0.05）；第7天治疗组较对照组升高不明显，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗后第3天和第7天FEV1%pred升高值比较（±s，%）

表4 两组患者治疗后第3天和第7天FEV1%pred升高值比较（±s，%）

治疗组 16.43±7.19 23.15±10.69对照组 8.65±3.30 20.40±7.41 P<0.05 >0.05

3 讨论

慢阻肺患者气道及肺组织长期存在慢性炎症反应，大量炎症细胞聚集及炎症介质释放刺激黏液分泌细胞增生，并导致黏液分泌性质改变。有研究显示[4]，慢阻肺患者小气道杯状细胞的密度和胞浆中黏液分泌颗粒的储备较正常人明显增加，具备过量产生并分泌黏液的结构基础。慢阻肺急性加重时因病毒、细菌感染等导致黏液分泌量及粘稠度进一步增加，且慢阻肺患者常合并有呼吸肌营养不良，出现咳嗽无力、咳痰困难的症状，滞留的黏液形成黏液栓堵塞小气道，造成肺功能急剧下降，且黏液潴留又可加剧肺部炎症，恶化抗菌药物作用环境，导致患者病情进一步恶化[5]。因此，及时、有效地促进慢阻肺急性加重患者痰液的排出对慢阻肺患者的肺功能及临床症状缓解有非常重要的意义。

促排痰方法除姿势引流、扣背等传统物理方法，目前国内还使用呼吸训练法、正压呼气法等手段，OPEP排痰的气道清洁技术已用于胸部手术后肺康复[6]，但在慢阻肺的康复研究中还罕见报道。OPEP是一种新型、有效的气道清洁技术，通过正压呼气和气流振动促进痰液排出。正压呼气可以增加小气道内的气体流动[7，8]，维持小气道的稳定性；气流振动可以引起气道壁的共振，使痰液易于脱落，且可以减少痰液的粘稠性，增加纤毛的输送能力，使痰液易于排出。Fagevik、Svenningsen等的研究[9，10]证实OPEP较姿势引流、胸壁振动等有更好的排痰效果。Gastaldi等[11]研究证实OPEP对维持肺功能有长期的效果，提示OPEP有改善肺功能的作用。

本研究应用OPEP装置（Acapella）治疗慢阻肺急性加重患者，比较治疗前后两组患者的排痰量、痰色及痰液粘稠度及肺功能的变化发现：①治疗组第1～3天平均排痰量较对照组增加，排痰高峰出现较早，差异有统计学意义（P<0.05）。②治疗第3天时，治疗组患者痰液颜色评分较对照组明显低（P<0.05）。治疗组使用Acapella较快排出痰液，将脓痰更早更快地排出，随炎症细胞渗出减少，痰液颜色逐渐变淡。而对照组患者脓痰排出较缓慢，治疗3d后仍有黄痰逐渐排出。③治疗第3天时治疗组痰液粘稠度明显较对照组稀薄，I度所占比例高，Ⅱ+Ⅲ度占比低，与对照组各粘稠度所占比例相比较差异均有统计学意义（P<0.05）。这是因为Acapella可以降低痰液粘稠度，促进气道粘膜纤毛摆动的协调性，使粘稠性痰液较早排出，减轻炎症，黏蛋白基因转录及分泌减少，痰液变稀薄较早。④治疗组患者FEV1、FEV1%pred在第3天时增加均较对照组高，且差值比较差异有统计学意义（P<0.05）。这可能因为OPEP可促进患者痰液快速排出，且产生呼气正压撑开小气道，两者可同时减少小气道阻塞，使FEV1及FEV1%pred升高。

综上所述，OPEP治疗法通过联合正压呼气和高频振动，可更有效地促进慢阻肺急性加重患者快速排痰、改善肺功能、缓解临床症状，促进慢阻肺急性加重患者的康复。振动正压呼气治疗法可作为慢阻肺急性加重患者有效的辅助治疗及康复手段。

1 李纳，谢洋，李建生，等.慢性阻塞性肺疾病卫生经济学研究与思考 [J].中国慢性病预防与控制，2014，22（6）：746-749

2 Kim V，Garfield JL，Grabianowski CL，et al.The effect of chronic sputum production onrespiratory symptoms in severe COPD[J].COPD，2011，8（2）：114-120

3 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.Global strategy for the diagnosis，management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease[S/OL].2016，http：//www.goldcopd.org

4 钟云青，王秀峰，刘春.COPD气道黏液高分泌分子机制研究进展[J].临床肺科杂志，2014，19（6）：1094-1095

5 李杰，王琦，张立山，等.清热化痰法对慢性阻塞性肺疾病急性加重期痰热证大鼠气道黏液高分泌的影响[J].北京中医药大学学报，2015，38（9）：601-604

6 Cho YJ，Ryu H，Lee J，et al.A randomised controlled trial comparing incentive spirometry with the Acapella device for physiotherapy after thoracoscopic lung resection surgery[J].Anaesthesia，2014，69（8）：891-898

7 dos Santos AP，Guimarães RC，de Carvalho EM，et al.Mechanical behaviors of Flutter VRP1， Shaker， and Acapella devices[J].Respir Care，2013，58（2）：298-304

8 Osadnik CR，McDonald CF，Jones AP，et al.Airway clearance techniques for chronic obstructive pulmonary disease[J].Cochrane Database Syst Rev，2012，14（3）：325-328

9 Fagevik Olsén M，Lannefors L，Westerdahl E.Positive expiratory pressure - Common clinical applications and physiological effects[J].Respir Med，2015，109（3）：297-307

10 Svenningsen S，Paulin GA，Sheikh K，et al.Oscillatory Positive Expiratory Pressure in Chronic Obstructive Pulmonary Disease[J].COPD，2016，13（1）：66-74

11 Gastaldi AC，Paredi P，Talwar A，et al.Oscillating Positive Expiratory Pressure on Respiratory Resistance in Chronic Obstructive Pulmonary Disease With a Small Amount of Secretion： A Randomized Clinical Trial[J].Medicine （Baltimore），2015，94（42）：e1845