感染及贫血对食管胃底静脉曲张破裂出血患者内镜治疗成功率的影响

刘文娟 原丽莉 康艳 朱娜

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化最严重的并发症之一，其治疗主要包括药物治疗、内镜治疗、介入治疗及手术治疗，而内镜联合药物治疗为急性出血一线治疗方案。内镜治疗主要包括食管曲张静脉套扎治疗、硬化治疗及组织胶治疗，其止血成功率受很多因素影响。本研究主要探讨食管胃底静脉曲张破裂出血患者是否合并感染及不同程度贫血对内镜治疗止血成功率的影响。

1 材料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年2月～2016年11月于我院首次经胃镜检查诊断为食管胃底静脉曲张破裂出血患者281例，男165例，女116例，年龄21～85岁，中位年龄57岁。其中乙肝后肝硬化122例，隐源性肝硬化45例，原发性胆汁性肝硬化42例，酒精性肝硬化40例，丙肝后肝硬化17例，门静脉海绵样变性4例，药物性肝损伤7例，自身免疫性肝炎2例，重叠综合征1例，肝豆状核变性1例。

1.2 治疗方法 ①患者入院后均禁食、给予重症监护及常规药物治疗，同时根据病情给予输血、抗休克等处理。②患者经积极治疗、休克纠正后于就诊24h内接受胃镜检查及内镜治疗，若为食管静脉曲张，则根据曲张程度于曲张静脉内注射聚桂醇注射液10～35ml；若为胃底静脉曲张，则根据曲张程度于曲张静脉内注射组织胶1.0～5.5ml。

1.3 诊断标准 感染：患者内镜治疗前即存在感染症状，如发热、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、尿痛、腹痛等，后经X线检查、分泌物培养等相关化验证实存在相关部位感染；贫血：患者入院后常规化验血红蛋白，91～120g/L为轻度贫血，61～90g/L为中度贫血，低于60g/L为重度贫血。

1.4 疗效判定标准 内镜治疗止血成功：胃镜下注射硬化剂或组织胶后内镜下观察活动性出血停止，呕血、黑便症状消失，生命体征趋于稳定，血红蛋白无明显下降；内镜治疗止血失败：胃镜下注射硬化剂或组织胶后观察患者仍有活动性出血或内镜治疗后观察无活动性出血，但患者治疗结束后5d内再次出现呕血或黑便，生命体征不平稳，血红蛋白呈进行性下降。

1.5 统计学分析 采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。计数资料组间比较行χ2检验，对于单因素分析发现差异的变量，采用多因素Logistic 回归分析，观察其是否为止血治疗失败及死亡的独立危险因素，结果采用OR值和95%可信区间表示。

2 结果

241 例患者在经内镜治疗后止血成功，而40例患者在治疗后5d内再次出血，再出血率为14.2%；死亡17例，死亡率为6.0%。

2.1 单因素分析

性别和年龄分析：分析发现男性与女性在内镜治疗后5d内的再出血率及死亡率相比差异无统计学意义（P=0.384、0.605）；中青年患者（年龄≤50岁）与老年患者（年龄>50岁）相比，在内镜治疗后5d内的再出血发生率及死亡率相比差异无统计学意义（P=0.929、0.860）。见表1。

出血部位分析：食管静脉曲张出血者233例，其中30例患者内镜治疗后5d内再出血，再出血率为12.9%；胃底静脉曲张出血者48例，其中10例患者内镜治疗后再出血，再出血率为20.8%，高于食管静脉曲张破裂出血患者，但差异无统计学意义（P=0.151）；两者在治疗后5d内死亡率上无明显差异，死亡率分别为6.0%及6.3%（P=0.621）。见表1。

病因分析：病毒性肝炎后肝硬化与其他原因所致肝硬化及门静脉高压患者比例相近，而两者在内镜治疗后5d内再出血率分别为16.5%及12.0%，差异无统计学意义（P=0.272），与其他原因所致出血患者相比，病毒性肝炎所致肝硬化患者再出血后5d内死亡率更高，死亡率为8.6%，但两者差异无统计学意义（P=0.072）。合并原发性肝癌者37例，在接受内镜治疗后5d内的再出血发生率为32.4%，死亡率为18.9%，均明显高于非肝癌患者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

感染情况分析：合并感染患者70例，感染率为24.9%，其中呼吸道感染60例，泌尿系感染7例，自发性腹膜炎3例，合并感染患者在接受内镜治疗后5d内的再出血率高达32.9%，明显高于无感染患者（8.1%），差异有统计学意义（P<0.05）；合并感染患者因消化道大出血而死亡12例，死亡率为17.1%，明显高于未合并感染者（2.4%），P<0.05。见表1。

贫血程度分析：281例患者均存在不同程度的贫血，重度贫血者65例，内镜治疗后5d内再出血率高达41.5%，死亡率高达23.1%，均明显高于轻度及中度贫血者（P<0.05）。见表1。

2.2 多因素分析 将患者合并感染、肝癌与否及贫血程度纳入Logistic多因素回归分析，结果显示：患者贫血程度及合并有肝癌是内镜治疗后再出血及死亡的独立危险因素。见表2、3。

表1 不同临床特征与预后的相关性分析[n（%）]

表2 影响止血成功率的多因素Logistic 回归分析

表3 影响死亡率的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化危及生命的严重合并症，早期病死率高达30%，再发生出血率高达47%～74%[1，2]。消化道大出血引起肝脏缺血再灌注损伤，加速肝脏功能恶化进程。肝硬化患者合并消化道大出血时，因肝功能差、凝血功能障碍等原因极易引发肝性脑病、休克、DIC等而危及生命[3]。因此肝硬化患者首次出现消化道出血时给予及时有效的治疗、避免患者近期内再发生出血在肝硬化整个病程中起重要作用。内镜联合药物治疗为目前食管胃底静脉曲张破裂出血的一线治疗方案，内镜治疗旨在预防或有效控制曲张静脉破裂出血，并尽可能使静脉曲张消失或减轻，以防止其再出血[4]，内镜下硬化剂及组织粘合剂注射治疗疗效确切，可用于食管胃底静脉曲张急性出血的治疗及再出血的预防治疗[4～6]，而目前对于内镜治疗的时机及禁忌证尚无统一标准。本研究发现首次发生急性食管胃底静脉曲张破裂出血者性别、年龄、出血部位及病因对其接受内镜治疗后止血成功率的影响并不大。

原发性肝癌患者常合并严重的门静脉高压，因而导致食管胃底静脉曲张破裂出血的概率大大增加。有研究显示[7，8]，合并原发性肝癌可增加经内镜治疗后近期及远期发生再出血的风险。本研究分析发现合并肝癌患者接受内镜治疗后再出血率高达32.4%，明显高于无肝癌患者，而再出血后患者死亡率极高。分析原因可能为肝癌患者发生门静脉癌栓的概率较高，门静脉癌栓使已增加的门静脉压力及回流阻力加重，进而增加内镜治疗难度；且恶性肿瘤患者往往营养极差，内镜治疗后注射部位不易愈合，进而增加再出血的风险。因此我们认为肝硬化合并肝癌患者因其严重的门静脉高压及营养不良导致此类患者不但常规的药物保守治疗效果欠佳，且内镜治疗后同样易复发出血，因此对此类患者尚需进行更多的临床研究以寻找更有效的止血措施，如急诊行经颈内静脉肝内门体分流术（TIPS）或其他介入及手术等。

感染是肝硬化的常见并发症，肝硬化住院患者并发细菌感染的发生率高达30%～55%[9]，这可能与肝功能不全及相关的免疫功能缺陷有关[10]。肝硬化患者常见的感染为呼吸道、胆道感染及自发性腹膜炎等[11]。本研究显示肝硬化合并感染的类型以呼吸道感染为主，其次为泌尿系感染及自发性腹膜炎，而感染的曲张破裂出血患者内镜治疗后再出血率及死亡率之高与原发性肝癌患者相似，这可能与细菌通过肝素效应削弱了肝硬化患者凝血机制有关[11，12]，此外合并感染患者对胃镜检查的耐受性较差，而患者又因发病后住进重症监护室、强制卧床休息以及出血后误吸等情况而使感染进一步加重，往往形成恶性循环加剧病情，因而导致患者短期内再出血，进而增加死亡率。因此对于合并感染的肝硬化出血患者应积极控制感染，同时加强腹水、痰液、尿液等多部位病原学检测以防漏诊，尽可能在感染得到控制的情况下再进行内镜下治疗，提高其对胃镜的耐受性，进而提高内镜治疗的止血成功率。

研究显示肝硬化患者贫血的发病率高达75%[13]，其原因主要包括红细胞寿命缩短、急慢性胃肠道失血、造血原料吸收不良等[14]。由于其贫血多为慢性轻中度，因此通常不会引起明显的临床症状。急性食管胃底静脉曲张破裂出血往往失血量大且发生迅速，患者在慢性轻中度贫血的基础上常出现严重贫血，机体代偿机制来不及启动，进而继发组织缺氧而产生显著的临床症状，稍许活动或情绪激动即可出现呼吸急促、心率增快、腹胀、乏力等症状，因此患者对内镜检查耐受性极低，导致内镜操作困难，进而加重消化道出血、组织进一步缺氧，导致术后恢复差，增加再出血率及死亡率。因本研究所收集的均为急性消化道出血病例，因此所有患者就诊时均存在不同程度的贫血，贫血的严重程度与消化道失血量成正比。本研究显示重度贫血患者虽接受了内镜下硬化剂或组织胶注射止血，但5d内再出血率仍高达41.5%，死亡率亦高达23.1%，明显高于轻中度贫血患者。贫血程度越严重，止血失败的可能性越大[15]，所以对于重度贫血患者我们建议在接受内镜检查前尽可能给予输血及吸氧等处理，在重度贫血得以纠正后再行内镜治疗，这样可能会提高止血成功率，降低死亡率。

食管胃底静脉曲张破裂出血患者合并感染时接受内镜治疗后再出血风险较大，而重度贫血及合并肝癌为其内镜治疗失败及死亡的独立危险因素。因此我们认为食管胃底静脉曲张破裂出血患者在接受内镜治疗前应积极控制感染、纠正贫血。对于原发性肝癌患者，内镜及药物治疗成功率较低，尚需寻找更加有效的止血措施。然而本研究为回顾性分析，且内镜治疗成功率尚受操作者熟练程度及患者食管胃底静脉曲张的严重程度等多重因素影响，因此结论存在局限性，尚需更大规模的前瞻性临床研究来证实。

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