骨水泥植入综合征致心跳骤停抢救成功1例报告

龚崇坤 杨繁荣 汪立 叶力 凌瑞兴

【摘 要】目的：骨水泥综合征（bone cement implantation syndrome，BCIS）为骨水泥植入所引起的一系列临床症状，包括低血压、心律失常、严重低氧血症、心肌梗死、肺动脉压（PAP）增高、出血（凝血功能改变）、哮喘发作等。方法：BCIS的发生并不局限于人工髋关节置换术，但与之最为相关。据文献报道，股骨头或全髋关节置换术中心跳骤停的发生率为0.5%～10%，而BCIS导致的死亡率为0.6%～1.0%。结果：BCIS是骨水泥人工髋关节置换术中和术后致死、致残的最重要原因。

【关键词】肺栓塞；骨水泥植入综合征；研究进展

【中图分类号】 R249【文献标识码】 B 【文章编号】 1672-3783（2018）04-03-063-01

现将我院近期出现的1例骨水泥植入综合征致心跳骤停抢救成功的病例报道如下。

一、资料与方法

1.1 临床资料 患者女性，76岁，体重 36kg ，入院诊断：右股骨粗隆间骨折，既往有“帕金森氏综合征”病史10余年，坚持药物（多巴丝肼，金刚烷胺）治疗病情控制良好，术前鼓励病员深呼吸，咳嗽、咳痰，行心肺功能锻炼，双下肢股四头肌收缩与踝泵预防下肢深静脉血栓形成，相关术前检查无明显手术禁忌。心电图提示：窦性心律，v4-v6 T波低平；心脏彩超提示：EF：62%，FS33%，二尖瓣后叶钙化增厚，左室舒张功能减低，双下肢血管彩超检查提示：双下肢大动脉、大静脉未见明显异常，肝肾功电解质血糖血常规无异常，备红细胞悬液2单位，备自体血回输，充分术前准备后，于伤后3天在腰硬联合麻醉下行：经右髋部后外侧切口人工双极头置换术（骨水泥型），术晨继续口服多巴丝肼。

1.2 方法 术前3小时输入林格氏液1000ml静脉扩容，入室后监测各项生命体征，麻醉机面罩吸氧，腰硬联合麻醉顺利，麻醉效果好。

15：00手术开始，手术按常规后外侧入路髋关节置换步骤，35分钟完成取出股骨头，扩髓，将髓腔冲洗干净后纱布填塞，出血量约300ml，植入骨水泥前通知麻醉医师，使用地塞米松 10mg iv抗过敏，多巴胺2mg iv升压，此时患者生命体征 血压 140/70mmHg，心率 74次/分，15：40植入骨水泥，安装股骨柄；植入骨水泥后1min患者意识丧失，脸色苍白，呼之不应，心率45次/分，血壓测不出，当即予以阿托品 0.5mg iv 心率50次/分，1分钟后再追加一只阿托品 0.5mg iv，心率仍为50次/分，立即给予肾上腺素 0.5mg iv ，血压、心率无改善，再次 肾上腺素 0.5mg iv，考虑患者心脏无有效射血，手术医生与麻醉医师协商后考虑患者出现BCIS，马上将患者侧卧体位改为仰卧位，胸外心脏按压，同时手术医师迅速缝合关闭创口，15：45分麻醉医师予以抢救行气管插管，一名手术医师持续进行胸外心脏按压。

15：48 肾上腺素 1mg iv，15：50 肾上腺素 1mg iv，15：53 肾上腺素 1mg iv，15：56 肾上腺素 1mg iv ，16：01 选择行两次电除颤 ，患者心跳恢复 180次/分，血压：180/100mmHg，心电监测示室上性心动过速，给予胺碘酮 150mg 稀释于20ml的5%葡萄糖溶液中缓慢注射，转为窦性心率，心率130次/分，律齐，血压：90/50mmHg，多巴胺5ug/kg.min与去甲肾上腺素0.1ug/kg.min，维持循环稳定，头部冰袋冷敷保护脑细胞。

16：17 5%碳酸氢钠 50ml ivgtt。带管进入重症监护室，持续机控呼吸，持续静脉泵入维库溴铵1ug/kg·min，咪达唑仑0.05mg/kg·h，生命体征 P：120次/分 BP：125/70mmHg，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠使用缓解神经胶质细胞的水肿，注射用奥美拉唑预防应激性溃疡，20%甘露醇加冰帽预防脑水肿及降低脑细胞代谢，提高脑细胞对缺氧的耐受性，抗生素使用预防感染，纠正患者水、电解质失衡，静脉输入红细胞悬液3单位；22：00停止静脉泵入肌松及镇静药物，并移除冰帽，进行复温，保持机控呼吸潮气量：300ml，呼吸频率12次/分，约24：00患者有呛咳反应，心率 140次/分，血氧饱和度 98%，自主呼吸存在，约10次/分，潮气量约120-150ml，继续呼吸机支持治疗，密切观察病情变化，次日4：50患者自主呼吸逐步恢复，意识清醒，潮气量约300ml，呼吸频率35次/分，观察胸壁后发现胸骨柄处塌陷，反常呼吸，（考虑系进行胸外心脏按压继发多根多处肋骨骨折），结合患者病情后分析呼吸频率较快，因胸壁多根多处肋骨骨折所致，故当即予以床旁局部麻醉下行巾钳将塌陷胸骨柄钳夹复位，并悬吊维持复位；经积极对症处理后，患者呼吸频率下降，约20-25次/分，拔出气管导管，拔出气管导管后，诉右髋部切口疼痛，予以右髋部切口换药，局部罗哌卡因0.25%行切口周围局部浸润麻醉，对症处理后，患者疼痛缓解，生命体征平稳，抢救成功，术后第2日转入内科进一步治疗，于术后15日治愈出院，患者可在助行器辅助下行走。

二、讨论：

2.1 人工髋关节置换术已成为治疗股骨颈骨折，股骨头缺血性坏死及髋关节骨性关节炎等髋部疾病的有效方法之一，对于临床高龄股骨颈骨折合并骨质疏松患者，常采用骨水泥固定假体。骨水泥的化学成分为聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），在20世纪50年代由Charnley首先应用于全髋关节置换术中。但是，在骨水泥应用过程中，逐渐发现一些严重的并发症，临床称为骨水泥植入综合征，其特征表现包括急性低血压，低氧血症，心律失常，心脏停搏，心肺功能障碍，甚至死亡。

2.2 骨水泥植入综合征的机理 1.加压植入的骨水泥将长干骨的骨髓腔的空气、脂肪、骨髓碎片挤压进入骨静脉系统致肺内血栓形2.骨水泥聚合过程中产热，导致血液热损害而致气栓同时亦可影响凝血系统。3.骨水泥的植入激活凝血酶原成为凝血酶，诱发DIC，致肺内弥漫性微血栓形成。4.植入的骨水泥单体和附加物被吸收入血，诱发机体和组织发生过敏反应使机体释放组胺和PGE2，多种血管活性物质。亦有研究表明，组胺的受体拮抗剂对BCIS的发生无明显的预防作用。

2.3 骨水泥植入综合征的临床表现 1.一过性的血压下降，其特点下降早、速度快、幅度大。植入后3-5min为血压下降最明显以舒张压降低为主，10min以后一般可以恢复，有的病人表现为血压明显下降，HR在血压降低后明显增快，亦有病人表现为心动过缓，持续时间较长。2.心电图显示心律失常以早搏为主，有ST-T的变化。3.多数患者有不同程度的不适如：恶心、呕吐，头晕、头痛，重者意识丧失。4.SpQ2和SaO2降低，胸闷气急呼吸困难等。5.急性肺水肿时可有粉红色泡沫痰和双肺听诊可闻及湿罗音。

2.4 骨水泥植入综合征的诊断 1.患者在骨水泥植入的过程中，表现为突发性的肺栓塞综合征：低氧血症、肺水肿、一过性低血压或明显的血压降低，一过性心动过缓，重者心跳骤停。2.血流动力学监测表明肺动脉压力增高、肺血管阻力增加。3.TEE对各种栓塞物的存在的诊断很有帮助，但并不常规可以进行。

结论：

随着我国人口老龄化的加剧及老年骨质疏松问题的严重，老年髋部骨折的发病率呈现逐年递增的趋势；对于可以耐受手术治疗的老年人，手术治疗方案的选择有：1.骨折復位内固定（DHS、DCS、PFN、PFNA、Intertan等），2.人工关节置换。而老年人因严重的骨质疏松为内固定治疗骨折带来诸多困难，如：⑴骨质差难以有效的内固定而致手术失败；⑵骨折延迟愈合甚至不愈合，⑶内固定治疗不宜早期下地负重，否则不可避免的出现内固定松动、股骨颈切割等并发症的发生。故对于年龄在70-80岁及以上的高龄髋部骨折患者，伴有明显骨质疏松，全身情况差，急需早期下床活动减少并发症，不伴有明显手术禁忌症者，伤前患髋无明显活动障碍，无精神、神经障碍，可生活自理的老年人，首选人工关节置换术，为了避免骨水泥植入综合征的发生本组讨论总结如下：⑴人工关节假体的选择，a、生物型加长柄b、普通骨水泥柄c、骨水泥加长柄，等；近年人工关节假体的工艺水平越来越好，如股骨柄假体生物型有矩形柄，同样可获得很好的稳定性，可直接避免发生BCIS。2.充分做好术前准备，了解心肺功能，控制高血压，改善冠脉供血不足，术前扩容，维持内环境稳定。3.改进骨水泥技术，向髓腔注入骨水泥时，应跨越黏丝期，于面团期注入；单体和粉剂要严格按照比例调制，尽量降低骨水泥混合后的温度，减少单体吸收量。4.植入骨水泥前使用多巴胺与糖皮质激素，适当升压与抗炎、抗过敏，增强患者对抗骨水泥植入综合征的能力。5.术中植入骨水泥后患者出现药物无法控制的持续血压与心跳下降，及时进行有效的心肺复苏与高级生命支持。6.手术技巧：a：使用各种方法降低髓腔内压力，如在股骨近端打开一个减压腔然后向腔中插入一根长约20cm的管子起到减压作用；b：髓腔冲洗——脉冲式冲洗；肾上腺素盐水冲洗；清除骨髓、脂肪和骨颗粒，保持髓腔干燥，收缩血管升高血压，对抗骨水泥单体的毒性作用，收缩骨髓腔内的微小血管，减少栓子进入血液循环，可明显降低骨水泥植入综合征的发生率。7.低温骨水泥的应用，可降低热效应和气栓的形成。