18G套管针应用于成人颈内静脉穿刺术的可行性研究

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(1.沧州市中心医院麻醉科，河北 沧州 061001;2.沧州市人民医院妇产科，河北 沧州 061001)

中心静脉穿刺置管术是建立快速、安全、有效的深静脉通道以抢救危重症患者的重要手段[1]。随着精细化和个体化治疗的广泛开展，中心静脉置管术的应用也越来越广，目前已经延伸到大手术中快速输液、中心静脉压测定、静脉高营养疗法、癌症患者的化疗、肾脏代替治疗等各个领域[2]。在麻醉科和ICU可以在患者镇静或者全身麻醉后实施中心静脉置管术，即使反复穿刺患者也感受不到痛苦，但是在患者清醒的情况下，如何提高穿刺成功率、提高患者的满意度、减轻患者的不适等方面，值得我们去思考。在临床工作中我们利用相对较细的18G套管针引导中心静脉置管，取得了不错的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2017年4月至8月在局部麻醉下进行颈内静脉穿刺置管的患者60例，包括术前准备28例，术后化疗16例，长期静脉营养13例，外周输液困难3例。将60例患者随机分为对照组和观察组，对照组采用穿刺包里的钢针进行穿刺置管，观察组采用18G套管针进行穿刺置管。对照组患者男12例，女18例，平均年龄46岁，平均体质量58 kg；观察组患者男14例，女16例，平均年龄52岁；平均体质量65 kg，2组患者一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 材料

18G静脉套管针：直径1.3 mm，长度45 mm；中心静脉穿刺套件：7Fr，2Lumen，20 cm catheter length；套件中穿刺针：18G，长度63.5 mm(图1)。

1：原穿刺钢针；2：18G套管针

1.3 操作方法

患者去枕平卧，选择右侧颈内静脉穿刺，头偏向穿刺对侧，充分暴露右颈部穿刺区域，常规消毒铺无菌洞巾，常规肝素浸润穿刺针内壁，在甲状软骨或者环状软骨水平，颈总动脉外侧0.5 cm左右为进针点，针体与颈部冠状面成20°～30°，穿刺方向朝向同侧乳头。

对照组采用原钢针进行穿刺。观察组采用18G套管针穿刺(图2)，穿刺回血后后有3种方法送入18G静脉套管针的软管：①改良Seldinger法，套管针针尾有回血后，边退针芯边送软管，直至软管完全进入静脉内，通过软管置入导丝，可以通过回血的压力以及血流颜色等判断套管针是否在颈内静脉；②Seldinger法，套管针穿刺回血后，继续进针，穿透静脉，针尾接带肝素的注射器保持一定的负压，边退针芯边回抽，当回抽出现暗红色血液时且回抽通畅，判断是在颈内静脉血管内，然后边退针芯边将软管送入静脉；③直入法，见到套管针针尾回血后，再缓缓进针2～3 mm，然后直接去掉针芯，通过软管置入导丝。这3种方法中最确切的是Seldinger法，但是置入软管成功率最高的是改良Seldinger法，直入法最简单，基本等同于用原针穿刺，在一些软管置入困难的病例可以选择这种方法，留置在体外的一段软管可以弯曲，颈部肌肉能够起到一定的固定作用，这样在进行其他操作时软管也不容易脱出。经右颈内静脉中心静脉导管的正确位置可按身高进行预测：①身高小于100 cm，置管深度(cm)=身高(cm)÷10-1；②身高大于100 cm，置管深度(cm)=身高(cm)÷10-2[3]。对于穿刺过程不顺利或多次穿刺患者，术后行胸部X射线片检查确定导管位置及气胸的发生情况。3次操作不成功者被认定为失败，放弃穿刺[4]。

1.4 观察指标

记录2组患者的性别、年龄、体质量等一般情况。记录两种方法的一次穿刺成功率(对照组指一次穿刺回吸通畅，观察组指一次置入软套管)、总穿刺成功率、一次置导丝成功率、置导丝总成功率、置管成功率及穿刺时间(从第一次进针开始至固定完导管的时间)。记录两组患者穿刺时的VAS评分及满意度(满意度评价：4分为非常满意、3分为满意、2分为一般、1分为不满意)。观察两种方法的并发症的发生情况，如误穿动脉、气胸等。

a、b：改良Seldinger法；c、d：Seldinger法；e、f：直入法

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 2组患者穿刺成功率比较

2组患者在一次穿刺成功率、总穿刺成功率、置导丝总成功率、置管成功率等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组一次置导丝成功率、穿刺时间明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 2组患者满意度及并发症比较

观察组患者疼痛评分低于对照组，满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组患者并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 2组患者穿刺情况比较(n=30)

*：与对照组比较，P<0.05

*：与对照组比较，P<0.05

3 讨论

中心静脉穿刺置管术常用于手术及危重症患者的抢救和治疗，可用于测定中心静脉压和进行全胃外营养，是临床抢救危重症患者的重要措施之一[5]。如何提高穿刺成功率、减少穿刺时间、减少穿刺相关并发症及提高患者的满意度等，是目前广大临床医生关注的问题。人右侧颈内静脉比较平直，颈动脉搏动易触及，解剖上右侧胸膜顶低于左侧，右侧颈部无胸导管，这些特点可以更好地避免误穿损伤[6]，成为临床上较常用的深静脉穿刺置管路径[7]。本研究通过应用18G静脉套管完成右颈内静脉穿刺置管，为患者提供了一种新的选择方法。

60例患者最后均完成置管，对照组患者在穿刺成功后有6例患者未能一次性成功置入导丝，通过调整穿刺针的角度或者重新穿刺得到解决，但是这个过程无疑会加重患者的疼痛，增加患者的不适感，降低满意度，观察组在穿刺成功过后均能一次置入导丝，从而顺利完成置管，这也是该方法的优势所在。另外观察组的穿刺时间明显短于对照组，这可能和对照组部分患者反复穿刺有关，对于局部麻醉清醒的患者来说，穿刺时间过长也会降低患者的满意度。观察组患者在穿刺过程中有3例患者通过Seldinger法穿刺成功，但是置入软管失败，最后通过直入法成功置入导丝。究其原因可能有两种：①穿刺针的针尖和软管末端不是平齐的，针芯回吸通畅时可能软管还未完全进入血管，退出针芯后导致软管置入困难；②软管已经贴近血管壁，再继续进入时可能发生打折，导致回吸不通畅。

通过观察组30例患者的成功经验，我们总结了采用18G套管针进行穿刺置管的优势和不足。其优势表现在以下几个方面：①原针穿刺成功后，在回手拿导丝或者拿掉针尾注射器的过程中，容易发生穿刺针位置的改变，导致二次甚至多次穿刺，给患者带来了痛苦，把软管留置血管内这种情况就很难发生;②原钢针穿刺成功后，在回吸通畅的情况下也有可能因距离血管壁比较近导致导丝置入困难，需要调整钢针的角度，临床也时有穿刺成功置管失败的病例，把软管置入血管内，即使贴近血管壁送导丝的过程也能把软管“挤”到中心位置，不需要人工调节导丝即可顺利置入血管内，本文穿刺成功的病例均能一次置入导管;③18G套管针明显比原装穿刺针细，局部麻醉下穿刺可以明显减轻患者的疼痛;④18G套管针要比原装穿刺针短，若一次穿刺不成功的情况下，反复穿刺造成副损伤的概率要小;⑤若通过这种方法导丝置入困难或者特别紧急的情况下，也可固定套管针进行输血补液。其不足之处为：①肥胖患者解剖标志不易识别，在穿刺过程中易出现各种并发症[8-9]，我们担心在对肥胖患者穿刺时套管针的长度可能不够，实际中成功穿刺置管体质量最大的为130 kg，男，身高175 cm。本研究所使用的静脉包中的穿刺针是根据国外人群的体征设计的，而我国人群不像欧美国家肥胖高大，比较早的文献指出在甲状软骨平面，穿刺针与颈部皮肤成75°时，颈内静脉距离皮肤的距离大约为(23.29±6.60)mm[10]。有文献表明，在穿刺针与颈部皮肤成30°时，穿刺深度为3～4 cm，因此如遇到特别肥胖的患者可以增加穿刺角度，减少穿刺针经过的距离[11]。②半卧位或坐位下穿刺，如心功能不全、肺功能不全、不能平卧的患者，此种方法在留置套管针时容易发生气体栓塞，应避免使用该方法穿刺置管。③本组病例较少，对于一些特殊患者，比如颈部瘢痕、动静脉瘘、静脉壁夹层血肿等没有具体的操作经验，随着超声技术的应用，在超声引导下穿刺可以提高成功率[12-14]。

我们在操作过程中也总结了一些经验：①穿刺成功拔掉针芯后，会有静脉血外溢，这时可以用左手拇指堵住针尾，一方面减少出血，维持术野清晰，另一方面防止空气栓塞。如果这种方法能在临床大规模应用，可以和生产厂家联系在针尾加用类似戳卡的防返流橡胶帽；②对于颈短粗的患者穿刺针的角度可以更大，一方面缩短皮肤至颈内静脉的距离，另一方面可以提升操作空间；③在穿刺前可以先扩皮，这样一方面可以预防套管针穿刺时损坏软管尖端，另一方面在置入软管时也会变得通畅；④在熟练掌握该方法的前提下，可以应用到儿科患者，目前全国范围内对于新生儿中心静脉置管的成功率也不是很高[15]，我们可以通过留置软管的方法进行置管，这样应该可以提高小儿中心静脉置管的成功率，我们会在以后的工作中进行这方面的研究。

有文献统计，大样本回顾性分析了3 096例行右侧颈内静脉穿刺置管术患者，穿刺置管困难的病例占1.87%，其中因患者自身因素导致者达53.9%,操作者的原因占46.1%，患者自身因素导致的可以通过超声引导的方法解决，但可以看出穿刺成功率跟操作者的水平和熟练程度有很大关系[16]。本文选取的病例为局部麻醉下清醒的患者，对于全身麻醉后进行穿刺置管的患者该方法的优势可能不会完全凸显出来，但是对于一些穿刺成功后置导丝困难的病例，在排除血管畸形及局部血栓外，通过该方法还是能很好的解决这个问题。因此，目前在临床操作中，对于清醒患者颈内静脉置管该方法有一定优势，值得推广。

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