顺行及逆行指动脉岛状皮瓣修复指端缺损的临床疗效比较

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(解放军第94医院骨科，江西 南昌 330002)

指端缺损临床较为常见，常伴有骨与肌腱外露[1]。指端是手部的精细部位及重要功能区，其治疗要求尽可能保留手指长度，恢复指端外形、感觉及功能。目前国内外治疗指端缺损的手术方式较多，如残端修整、指动脉逆行岛状皮瓣、游离皮瓣、带蒂皮瓣及局部推进皮瓣等[2-4]。然而残端修整术往往需要行骨短缩，无法保持手指原长度，手指再缩短的同时可能出现术后外观差、骨残留多、残端神经瘤等问题；指动脉逆行岛状皮瓣供区往往需要植皮，造成第二个手术切口，植皮区及皮瓣蒂部之间容易出现瘢痕粘连，可能影响手指屈伸功能，逆行血管易出现血管危象等。游离皮瓣手术操作难度大，手术时间长，部分需要牺牲足趾；带蒂皮瓣术后容易出现静脉回流障碍、血管危象、皮瓣供区需游离植皮、瘢痕愈合、功能受限等问题，部分术式需行二次手术断蒂，治疗时间长，同时可能出现术后外观臃肿等；局部推进皮瓣手指皮下组织移动性有限，修复面积小，术后皮瓣易出现皮瓣张力大，易坏死[5-15]。研究表明采用神经支配皮瓣治疗指端软组织缺损可获得较好的感觉恢复[16-17]。为了尽量保留残端长度、简化手术难度、同时皮瓣带有神经支配等，我们依据解剖学基础设计顺行带单侧指动脉神经岛状皮瓣修复指端缺损，同时与临床常用的逆行指动脉岛状皮瓣进行比较，探讨两者的临床疗效，重点分析顺行指动脉岛状皮瓣的优势，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2015年1月至2016年12月于我院采用指动脉岛状皮瓣修复指端缺损手术患者35例，根据指动脉岛状皮瓣转移方法不同，将其分为顺行组(14例)和逆行组(21例)。致伤原因：顺行组压砸伤7例，切割伤5例，绞伤2例；逆行组压砸伤7例，切割伤12例，绞伤2例。受伤时间：顺行组30～360 min，平均130 min；逆行组30～480 min，平均120 min。受伤部位：顺行组左手5例，右手9例，其中示指7例，中指5例，环指2例；逆行组左手7例，右手14例，其中示指11例，中指7例，环指2例，小指1例；软组织缺损范围0.8～1.5 cm，Ishikawa分区为Ⅰ～Ⅲ区，创面均伴有骨外露。缺损远端毁损严重或丢失，无条件回植。2组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：①初步诊断为手指指端缺损，伴或不伴骨外露。②指端缺损范围为近端指间关节以远指端缺损超过8 mm但不超过远端指间关节，且缺损组织无条件回植,Ishikawa分区为Ⅰ～Ⅲ区[18]；分区标准：Ⅰ区(指甲中点以远)，Ⅱ区(指甲根至指甲中点)，Ⅲ区(指甲根至远指间关节的远1/2段)，Ⅳ区(指甲根至远指间关节的近1/2段)。③在我院行带单侧指动脉及神经的顺行岛状皮瓣修复手术或指动脉逆行岛状皮瓣转移修复手术患者；④患者病历资料及影像资料完整。

1.2 手术方法

手术均由同一医师主刀采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，上臂中上1/3处上气囊止血带，压力为35～40 mmHg并计时。

1.2.1 顺行岛状皮瓣手术方法 皮瓣设计：①点，近节指横纹一侧与侧中线交点处；②线，手指一侧侧中线为轴线；③面，屈肌腱膜浅面；④弧，一边切口于手指侧方侧中线，另一边为设计点与创面对侧缘之间的连线。皮瓣切取：创面彻底清创，探查并修剪指神经残端，完善止血。先沿手指侧方侧中线切开皮肤、皮下组织，探查指固有动脉、神经，将其带入指腹皮瓣内。然后沿对侧切口切开，探查对侧指动脉及神经，保留于指体，沿屈肌腱腱鞘浅层锐性分离，由远至近向侧中线切口逐渐解剖分离出指固有动脉及神经，松解出带单侧指动脉及神经的顺行岛状皮瓣修复。皮瓣向远端推进，先缝合创面远端及皮瓣远端，以保障指腹外形及饱满度，再缝合近端切口。

1.2.2 逆行岛状皮瓣转移手术方法 皮瓣设计：①旋转点，手指一侧侧中线上，掌侧创面以近1.5 cm左右；②轴心线，旋转点所在的侧中线为轴心线；③面，筋膜层；④弧，两侧界限以轴心线向内侧及外侧各约0.5 cm，长度约旋转点近端1.5 cm。皮瓣切取：彻底清创，根据创面于手指一侧设计皮瓣形状，轴线位于指侧中线，并形成锯齿状切口，皮瓣的旋转点位于掌侧创面以近1.5 cm左右。沿设计线切开皮肤，显露指动脉及神经束，锐性分离指固有神经并牵开保护，皮瓣远端分离指固有动脉，予以结扎切断。由近向远掀起皮瓣血管蒂及血管周围筋膜至旋转点，松开止血带，观察皮瓣血运良好后冲洗止血。将皮瓣旋转覆盖创面，创面与皮瓣周围间断缝合，皮瓣供区取腹部或上臂内侧全厚皮片移植加压包扎。

1.3 观察指标

手术时间：自清创开始由巡回护士计时，至缝合结束为手术时间。皮瓣两点辨别觉：检查者用手稳住患者的手指，让其闭目或头转向一侧，注射器针头尖部沿指腹一侧纵向测试，测试时两点之间距离从大到小，直到不能区分两点为止，取最小能区分为两点一次检查的数值为检测值(两点重合为一点后的前一次测得值)。采用中华医学会手外科学会断肢再植功能评定试用标准进行患指功能评定[19]：①运动功能TAM系统评定标准(20分)，总TAM=掌指关节+近端指间关节+远端指间关节屈曲度-总欠伸度；②日常活动(20分)；③感觉恢复按照英国医学研究会评定标准(20分)；④血液循环评分(10分)；⑤外观评分(10分)；⑥恢复工作情况评分(10分)。80～100分为优，79～60分为良，40～59分为差，低于40分为劣。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术后并发症情况

术后所有皮瓣均存活，顺行组皮瓣色泽正常，皮温正常，毛细血管反应正常。1例患者出现肿胀，考虑静脉回流障碍，行皮瓣穿刺放血后逐渐好转。逆行组3例患者出现血管危象，其中2例出现毛细血管充盈时间延长至3～4 s，考虑动脉危象，1例出现肿胀及张力性水泡，考虑静脉危象，给予解痉、松解敷料、蒂部拆除部分缝线，2例恢复正常，1例皮瓣皮缘部分坏死，换药后创面愈合。

2.2 末次随访疗效

顺行组手术时间较逆行组短，2组比较差异具有统计学意义(P<0.05)；顺行组两点辨别觉恢复优于逆行组，差异具有统计学意义(P<0.05)；2组近端指间关节活动度及远端指间关节活动度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。所有患者均获随访，末次随访时，2组功能评定优良率：顺行组92.8%，逆行组80.9%，差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时2组患者均未出现严重皮瓣并发症，皮瓣外观丰满无明显旋转、色泽温度基本正常、质地柔软。

表1 顺行组与逆行组术后疗效比较±s)

2.3 典型病例

患者1，男，26岁，机器绞伤致左中指出血疼痛2 h，清创后指端约0.8 mm缺损，采用顺行岛状皮瓣手术方法治疗，手术时间约80 min；术后随访8个月，感觉功能恢复至S4，两点辨别觉3 mm，指间关节活动正常。皮瓣外观丰满无明显旋转、色泽温度正常、质地柔软(图1a～e)。患者2，男，32岁，重物砸伤指右中指出血疼痛4 h，清创后末端缺损约1 cm，手术时间约120 min，手术时间较顺行组长；采用逆行岛状皮瓣转移手术方法治疗，术后随访6个月，感觉功能恢复至S2，两点辨别觉6 mm，感觉恢复较顺行组差，指间关节活动正常。皮瓣外观丰满、色泽温度正常、质地柔软。供区植皮色素沉着，色泽较深(图1f～j)。

a：顺行组清创后皮瓣设计；b：顺行组术中皮瓣切取；c：顺行组术后即刻；d：顺行组术后2周拆线后；e: 顺行组术后8个月; f：逆行组清创后皮瓣设计；g：逆行组术中皮瓣切取；h：逆行组术后即刻；i：逆行组术后2周拆线；j: 逆行组术后6个月

图1典型病例治疗过程

3 讨论

本研究结果显示，顺行组手术时间较逆行组短，可能是顺行组切取皮瓣后直接顺行推移修复指端创面，而逆行组采用谭旭昌等[20]、戴强等[21]使用的皮瓣切取方法，切取皮瓣后需游离较长一段血管神经,神经保留原位，将血管蒂埋入轴线切开的明道内，缝合明道后再次观察皮瓣血运，同时逆行组供区往往无法直接缝合，需行取皮植皮，从而延长了手术时间。所以顺行组手术时间较逆行组平均短约30 min。顺行组两点辨别觉优于逆行组，其原因是顺行组皮瓣切取保留一侧指神经及掌侧分支，手术对皮瓣神经干扰小，术后恢复好。有研究表明，带神经支配皮瓣修复指端缺损术后感觉恢复较好，而逆行组未带有一侧固有神经，也未行神经吻合，只靠细小神经爬行修复，所以感觉恢复差[16-17]。有学者进行逆行指动脉岛状皮瓣修复指端缺损联合神经吻合恢复皮瓣感觉，认为临床感觉功能恢复值得商榷[22-23]。关节活动度及优良率方面：顺行组进行了皮瓣推移，远端指横纹位置理论上向远端造成位移，可能存在屈曲畸形可能，但是患指远指关节主要结构未遭到破坏，术后通过功能锻炼基本恢复正常；同时逆行组瘢痕较大，对指间关节活动可能造成影响。王文德等[24]认为采用指动脉逆行岛状皮瓣可能存在瘢痕挛缩等问题，对指间关节活动存在一定影响，但随访结果示关节活动良好。

本研究参照中华医学会手外科学会断肢再植功能评定试用标准进行患指功能评定，关节活动功能评分、外观评分、存活后血液评分以及恢复工作情况评分均区别不大，主要感觉恢复功能有区别，因此优良率比较差异无统计学意义。术后所有皮瓣均存活，顺行组顺行供血，血管生理结构改变小，出现血管危象可能性较小，出现静脉回流障碍考虑缝合过密压迫引起；逆行组需将指动静脉逆转，同时需在轴线上开道通过，血管蒂较大，可能造成压迫，血管逆转处出现血管危象可能性大。孙中建等[25]针对该问题采用静脉吻合重建回流，但动脉压迫问题仍无法解决，同时行血管吻合将增加手术难度及存在血管栓塞等问题。

相对于残端修整、游离皮瓣、带蒂皮瓣及局部推进皮瓣等，虽然本文未做临床资料分析比较，但理论上带单侧指动脉及神经的顺行岛状皮瓣具有以下优势：①皮瓣覆盖缺损创面，不需截骨及短缩手指，保留手指长度；②不需要吻合血管神经，可减小手术操作难度及时间；③不需要逆行血管，皮瓣顺行供血，供血及回流通畅，减少血管危象及回流障碍；④转移时可带较多皮下组织，恢复指腹外形；⑤皮瓣蒂带固有神经，可较好地恢复感觉；⑥创面及供区可一期缝合，避免二次手术及避免第二供区。

2组岛状皮瓣在设计与切取上的区别在于：①顺行组的点选择容易，为近端指间关节与侧中线的交点，可直接定位，无需术前计划；逆行组的血管蒂旋转点不固定，一般以掌侧创面以近1.5 cm左右侧中线处，需术前测量定位。②顺行组的轴线为一侧侧中线，位置固定；逆行组轴线为旋转点所在的侧中线，但是需行锯齿状切开，减小使血管蒂埋入线内缝合后压力，设计不好可能会增加术后血管危象风险。③顺行组切面为屈肌腱浅层，而逆行组切面为筋膜层，可能出现切取过浅或过深，造成皮瓣易坏死或臃肿。④顺行组两侧界限固定，长度固定，为一掌侧三角形；逆行组以轴心线向内侧及外侧各约0.5 cm，长度约旋转点近端1.5 cm。⑤顺行组探查指固有动脉、神经，将其带入指腹皮瓣内即刻，只需做选择点处部分游离，沿屈肌腱腱鞘浅层锐性分离，推行皮瓣即可；逆行组需显露指动脉及神经束，分离指固有神经并牵开保护，皮瓣远端分离指固有动脉，予以结扎切断，由近向远掀起皮瓣血管蒂及血管周围筋膜至旋转点，覆盖创面，手术操作繁琐，多血管干扰大，切取难度较大，皮瓣切取存在过大或过小可能。

指动脉顺行皮瓣修复需注意：①皮瓣点面选择尽量于侧中线或靠后位置，避免手术时无法将指动脉及神经带入皮瓣；②皮瓣切取时蒂部尽量带入一定宽度的周围组织，远端尽量少游离血管，防止蒂部受压保证血运；③该皮瓣的主要并发症是静脉回流不畅，缝合时尽量避免严密缝合，术后密切观察皮瓣静脉回流情况，抬高患指改善回流，必要时拆除部分缝线，或皮瓣放血治疗。指动脉顺行皮瓣修复指端缺损的手术适应证包括：①指端缺损范围Ishikawa Ⅰ～Ⅲ区；②新鲜创面；③双侧指动脉通畅，无血管病变患者；④离断组织毁损、丢失，无条件再植患者。禁忌证：①缺损范围较小，可通过换药或其他更简易方式修复；②缺损范围大，不规则，如单侧背侧或掌侧缺损，预计顺行皮瓣无法修复；③感染创面；④存在局部血管病变；⑤离断组织完好，患者有意愿再植。

综述所述，我们认为对于指端缺损(Ishikawa Ⅰ～Ⅲ区)且皮肤软组织无回植条件的患者，采用顺行及逆行指动脉岛状皮瓣修复均可获得良好的临床效果，但带单侧指动脉及神经的顺行岛状皮瓣修复具有手术时间短、感觉恢复佳等优势。

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