环状软骨舌骨会厌固定术后吞咽功能评估研究

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(首都医科大学附属北京安贞医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 100029)

喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一，在头颈部上皮来源的所有原发恶性肿瘤中排第2位[1-2]。声门型喉癌为喉癌的主要类型，在我国的发病率有明显增加的趋势，严重威胁患者的身心健康[3]。声门型喉癌的常规治疗手段是放射治疗和手术，早期声门型喉癌放射治疗后5年生存率与激光手术、开放性手术相似[4-5]。全喉切除术切除了整个喉部，患者的呼吸、发音、保护及吞咽等功能受损，术后患者终身靠颈前气管造瘘口呼吸，不能正常发声交流，严重影响患者的生存质量[6-7]。随着医学技术的发展，出现了以环状软骨上部分喉切除、环状软骨舌骨会厌固定术的开放性喉功能保留手术，可以很好地保留喉功能，彻底切除肿瘤，同时还能提高喉癌患者术后生存质量[8-9]。有研究认为环状软骨舌骨会厌固定术还可作为喉癌放射治疗失败的补救性手术，其术后生存率、复发率与未经放射治疗的患者无明显差别[10]。但是环状软骨舌骨会厌固定术会使喉的解剖结构改变，影响患者的吞咽功能，破坏喉的吞咽保护生理功能，患者术后易出现误吸等情况，因此，对患者全身情况要求高，也需要积极的术后评估方法[11-12]。本研究探讨了环状软骨舌骨会厌固定术后吞咽功能评估方法与效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2014年2月至2017年1月在我院诊治的声门型喉癌患者92例，其中男72例，女20例；年龄38～79岁，平均(56.22±5.23)岁；TNM分期：T1b 2例，T2 70例，经过严格选择的T3 20例；平均体质量指数(23.99±2.19)kg/m2；平均病程(0.98±0.32)年；术后放疗41例。纳入标准：患者均为声门型鳞状细胞癌；全身情况较好，无重大心、肺、脑等系统疾病；未发生远处转移。排除标准：合并严重心肺肝肾功能异常者；术前存在神经肌肉功能异常或结构异常者；随访依从性差者；妊娠与哺乳期妇女。本研究得到医院伦理委员会的批准，并且患者知情同意。

1.2 手术方法

所有患者都给予环状软骨舌骨会厌固定治疗，气管切开，游离喉体，自颈白线纵形切开，保护喉上神经，切断双侧喉上动静脉。在环状软骨上缘水平切开环甲膜进入喉腔，剥离双侧梨状窝，沿甲状软骨板两侧切断咽下缩肌。用刀从舌骨下缘切入即达会厌舌面上方,用鼠齿钳夹住会厌,切忌用力，经健侧梨状窝上前壁入咽腔，沿健侧杓会厌皱襞切开，切断声带、室带。甲状软骨翻向患侧，切除声带、室带等组织，32例患者保留双侧环杓单元，其余患者保留一侧完整的环杓单元。18例患者接受功能性颈淋巴结清扫术，其中单侧12例，颈淋巴结阳性10例，阴性2例；双侧6例，阳性5例，阴性1例。

在喉功能重建中，对位缝合梨状窝内侧黏膜或带蒂的带状肌筋膜与残喉黏膜。游离舌根、会厌，将环后黏膜横切缘与环状软骨内切缘缝合，去除肩枕，环状软骨向前上移位，舌骨向后下移位，关闭喉腔。

术后常规使用抗生素预防感染，质子泵抑制剂抑酸；术后7 d内始终垫高枕部，颏下与胸骨柄处皮肤缝合1针,保持头部始终前倾15°～30°；术后24 h开始鼻饲半流饮食。

1.3 评估方法

改良X射线吞咽造影(modified barium swallow，MBS)：吞咽大小约1 cm×1 cm×0.5 cm的注入适量美蓝染色的面包(可以作为改良X射线吞咽造影)，保留杓状软骨侧卧位进行检查，患者每吞完一种食物后嘱其正位，观察肺部有无误吸，若出现大量误吸则停止检查。选择改良误侵误吸计分量表(modified penetration aspiration scale，MPAS)将误吸程度计为1～6分，计分越高，误吸程度越重。6分：隐匿性误吸，即少量食物进入气管，但未出现咳嗽反射；4～5分：误吸，即食物进入气管，可被全部或部分咳出；2～3分：误侵，即食物进入气道，但在新声门以上，可被全部或部分咳出；1分：正常。

纤维内镜吞咽检查(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，FEES)：患者取平卧位，将电子喉镜经鼻腔插至口咽，让患者吞咽1 cm×1 cm×0.5 cm的注入适量美蓝染色的面包，选择头偏向保留杓状软骨侧进行检查，检查过程中出现大量误吸时则停止检查。吞咽食物后将电子喉镜继续插至喉腔、下咽等部位，观察食物进入情况。由2名经过专门吞咽障碍诊治训练、经验丰富的医师现场观察并进行检查，进行MPAS评分。

1.4 观察指标

记录患者的术后气管套管拔除时间、胃管拔除时间等。术后3个月喉功能分为良、中、差3个标准，良为患者自觉满意，语音清晰且连贯，对生活、工作影响不大；中为患者自觉满意，发声连续但声音嘶哑，对生活、工作有一定影响；差：无达到上述标准甚或恶化。发音功能评定：在术前与术后3个月患者平静端坐于测试仪前，将电声门图电极置于患者颈前甲状软骨板两侧，嘱患者发自然舒适元音，记录基频微扰、发音指标-基频等指标。并发症：记录所有患者术后3个月发生的皮下气肿、继发感染、肌皮瓣坏死、咽瘘等并发症发生情况。

1.5 统计方法

2 结果

2.1 MBS和FEES评估MPAS评分变化对比

随着术后时间的延长，MBS评估患者的MPAS评分呈明显降低的趋势，差异具有统计学意义(P<0.05)，FEES评估患者的MPAS评分也呈明显降低的趋势，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 不同方法评估吞咽功能的可靠性

以MBS检查结果为金标准，在吞咽食物时，FEES检查对于正常、误侵、误吸的灵敏度分别为100.0%、76.7%和86.7%，特异度分别为86.7%、97.1%和98.3%，见表2。

表1 MBS和FEES评估MPAS评分对比(n=92,分)

表2 不同方法评估患者吞咽功能的可靠性(n=92)

2.3 预后情况

除了1例患者不能拔管，其他91例患者术后拔气切套管时间为(12.04±5.42)周、术后拔胃管时间为(8.00±2.19)d；术后3个月喉功能良84例，中6例，差2例。术后发生皮下气肿2例，继发感染1例，咽瘘2例，气管切开不能拔管1例，并发症发生率为6.5%。术后3个月患者的基频与基频微扰均明显低于术前，差异具有统计学意义(表3)。

表3 手术前后发音功能比较±s,n=92)

3 讨论

喉作为上呼吸道的重要组成部分，具有吞咽、呼吸、发音、保护等多种功能，喉癌在头颈肿瘤中位居第2位，其中多数为声门型喉癌[13]。流行病学调查显示我国声门型喉癌的发病率有逐渐上升的趋势，男性多于女性。现代研究表明喉癌的发病因素比较多，烟草、饮酒、咖啡是喉癌的重要诱因，射线的接触也能非特异性地引发喉癌，人乳头瘤病毒(HPV)的感染也被认为与喉癌的发生存在联系[14-15]。

手术为喉癌的主要根治方法，随着学科的发展，喉癌功能保全性切除手术得到了广泛应用，包括经口激光手术、额侧部分喉切除术、扩大垂直喉部分切除术、声门上水平喉部分切除术等[16]。环状软骨舌骨会厌固定术是目前常用的喉癌手术治疗术式，具有手术创伤小、术后恢复快、拔管率高等特征。本研究92例患者术后均拔除胃管，91例患者术后拔除了气切套管，有1例因为不能持续堵管，不能拔除气切套管，但短时间堵管发音可，笔者分析原因，可能因该患者术前病变较广，为保证安全切缘，未能保留完整的环杓单元所致。

环状软骨舌骨会厌固定术彻底切除肿瘤后都会在喉部留下不同程度的缺损，可损伤喉的结构与功能，为此在术后要进行喉功能重建[17-18]。有研究对喉部分切除术后局限性缺损采取不修复的尝试，成功率比较高，但是术后容易形成瘢痕组织与肉芽，不利于喉功能的恢复[19]。而另有学者认为，在喉功能重建中，要合理选择修复材料，筋膜瓣可塑性大，抗感染力强，适合小范围缺损修复[20]。而在本研究中，我们通过对位缝合梨状窝内侧黏膜或带蒂的带状肌筋膜与残喉黏膜来重建发音单元，并在吞咽时起到关闭气管入口的作用，患者术后发音质量较好，且降低了误咽的发生率。

吞咽的发生涉及神经支配、肌肉及骨骼的动作与协调，吞咽可发生喉对呼吸道的保护功能，加上喉体上抬、食管入口下移及开放等过程，使食物经梨状窝进入食管，从而避免发生误吸情况[21]。环状软骨舌骨会厌固定术后存在比较多的吞咽障碍，主要表现为误吸与误侵情况，对患者的生存质量影响比较大[22]。从机制上分析，环状软骨舌骨会厌固定术由于在术中需切除双侧声带、会厌、室带、杓会厌襞，可使术后喉的解剖结构发生改变；术中也可能损伤喉上神经、喉返神经，导致残喉的吞咽反射及代偿机制不能正常启动，从而导致误吸情况的发生[23]。

吞咽活动是一种极其快速且复杂的运动，目前对于吞咽功能评估方法不统一，缺乏客观评估依据，多为主观评估。本研究在MBS检查中采用碘海醇溶液代替传统钡剂。碘海醇溶液为非离子型造影剂，安全性好，误吸入肺也可以较好清除[24]。同时应用MBS检查观察有一定的局限性，建议采用录像观察检查技术，找出发生吞咽功能障碍的发生确切部位。FEES是采用纤维或电子鼻咽喉镜直视下观察吞咽食物误吸入气管与有无残留在咽喉的常见评估方法，FEES检查可反复进行，携带方便，可床边检查。且FEES相对MBS操作更为简单，能更为直接地观察喉腔解剖结构、唾液滞留、咽喉感觉[25-26]。通过FEES检查可确切掌握吞咽障碍与患者体位、食物形态的相应关系，还可诊断吞咽障碍的特点，鉴别其为器质性障碍还是功能性障碍。本研究显示，随着术后时间的延长，MBS与FEES评估患者的MPAS评分都呈明显降低的趋势。以MPAS 1分作为吞咽功能正常标准，MBS评估显示54例患者术吞咽功能基本恢复正常，其他患者尽管仍存在误侵或误吸，但均未发生进入双肺的情况。同时，本研究以MBS检查结果为金标准，在吞咽食物时，FEES检查对于正常、误侵、误吸的灵敏度分别为100.0%、76.7%和86.7%，特异度分别为86.7%、97.1%和98.3%，表明FEES对食物吞咽正常、误吸、误侵漏诊概率较小，其中误吸是因呕吐导致，误侵是因为器械操作导致。不过FEES对误侵的灵敏度较低，表明FEES对流食误侵的漏诊概率比较大[27]。FEES相对MBS操作更为简单，能更为直观地观察喉腔解剖结构、唾液滞留、咽喉感觉。虽然吞咽功能的FEES与MBS等客观评估方法更为准确，但是操作比较复杂，而且患者配合及依从性较差，为此，在临床使用上要合理选择。部分老年、危重患者，其喉头、气管的感觉功能低下，即使发生误吸、误侵亦不会出现呛咳，因而要结合多种方法进行综合评估判定。

综上，声门型喉癌环状软骨舌骨会厌固定术喉缺损修复和功能重建能有效保留喉功能，减少术后并发症的发生，改善发音功能，FEES与MBS评价术后喉功能均有很好的准确性，对了解术后误吸程度有很好的临床意义。

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