炎症性肌病25-羟基维生素D水平及相关指标的临床意义

李亚菊， 陈 锟， 关 明

（1. 复旦大学附属华山医院北院检验科，上海 201907；2. 复旦大学附属华山医院中心实验室，上海 200040）

特发性炎症性肌病（idiopathic inflammatory myopathy，IIM）是一组未明病因的以四肢近端肌无力表现为主的骨骼肌非化脓性炎症性疾病，其发病机制目前尚不清楚。目前，成人IIM主要以多肌炎和皮肌炎为主，约占70%，其发病率极低，为0.000 5%～0.008 4%。维生素D是一种脂溶性维生素，属于类固醇化合物，对维持骨钙平衡有重要作用[1]。维生素D除能调节骨和钙、磷代谢外，也有调节免疫系统的作用[2]。有研究发现皮肌炎患者血清25-羟基维生素D [25-hydroxyvitamin D，25（OH）D]水平明显低于健康人群[3]，而IIM与非IIM自身免疫性疾病之间血清25（OH）D水平的比较未见报道。因此，本研究探讨了IIM与其他自身免疫性疾病之间血清25（OH）D水平及相关生化指标的差异。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2015年7月—2016年9月复旦大学附属华山医院北院IIM患者35例（多肌炎11例、皮肌炎24例），其中男10例、女25例，年龄18～70岁。选取同期复旦大学附属华山医院北院其他自身免疫性疾病患者44例（类风湿关节炎12例、强直性脊柱炎10例、系统性红斑狼疮8例、干燥综合征2例、混合性结缔组织病3例、韦格纳氏肉芽肿1例、骨关节炎8例）作为疾病对照组，其中男16例、女28例，年龄20～65岁。

1.2 纳入标准及排除标准

IIM（多肌炎/皮肌炎）的诊断符合1975 年Bohan&Peter标准[4]，所有患者均为未曾接受糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂或丙种球蛋白治疗的初发患者。排除标准：（1）合并其他风湿性免疫疾病；（2）肌营养不良、肉芽肿性肌炎、感染、横纹肌溶解、代谢性疾病、内分泌疾病、重症肌无力、药物和毒物诱导的肌病症状等；（3）6个月内曾接受维生素D类似物（阿法骨化醇、骨化三醇）、维生素D及钙剂等治疗。其他自身免疫性疾病患者均为初发患者，排除6个月内接受维生素D类似物（阿法骨化醇、骨化三醇）、维生素D及钙剂等治疗者。

1.3 方法

采集所有对象空腹12 h的肘静脉血4 mL。采用cobas 8000全自动生化分析仪及配套试剂（瑞士罗氏公司）检测肌酐（creatinine，Cr）、尿酸（uric acid，UA）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶MB同工酶（creatine kinase MB isoenzyme，CK-MB）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）。采用XE-2100全自动血液分析仪及配套试剂（日本Sysmex公司）检测白细胞（white blood cell，WBC）、中性粒细胞绝对数（neutrophil count，NEUT#）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板（platelet，PLT）。采用Immage 800特定蛋白分析仪及配套试剂（美国Beckman-Coulter公司）检测IgA、IgG、IgM、补体（complement，C）3、C4。采用cobas e411全自动免疫分析仪及配套试剂（瑞士罗氏公司）检测心肌肌钙蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）及肌红蛋白（myoglobin，MYO）。采用间接免疫荧光法检测抗核抗体，采用免疫印迹法检测抗Jo-1抗体，试剂盒均购自德国欧蒙公司。采用酶联免疫吸附试验检测25（OH）D，试剂盒购自美国R&D公司，以25（OH）D＜50 nmol/L定义为维生素D缺乏，25（OH）D为50～70 nmol/L定义为维生素D不足。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计分析。经正态性检验和方差齐性检验，呈正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验；呈非正态分布的计量资料以中位数（M）[四分位数（P25～P75）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 IIM组与疾病对照组一般资料、血液指标及25（OH）D水平的比较

IIM组25（OH）D水平明显低于疾病对照组（p＜0.05），而性别、年龄、Hb、WBC、NEUT#和PLT差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 IIM组与疾病对照组各项生化指标的比较

IIM组Cr、UA、BUN水平均明显低于疾病对照组（p＜0.05），ALT、AST、CK、CK-MB、LDH、MYO水平均明显高于疾病对照组（p＜0.05）；而2个组之间cTnT水平差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 IIM组与疾病对照组各项免疫指标的比较

IIM组抗Jo-1抗体阳性率及C4水平均明显高于疾病对照组（p＜0.05），而IgA、IgG、IgM、C3水平及抗核抗体分型2个组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表1 IIM组和疾病对照组一般资料、血液指标及25（OH）D水平的比较

表2 IIM组和疾病对照组各项生化指标的比较

表3 IIM组和疾病对照组各项免疫指标的比较

3 讨论

维生素D是一类开环甾类化合物，在紫外线的作用下，人体皮肤会启动维生素D的重新合成途径。尽管维生素D可由食物摄取，但其摄入量只占人体所需的20%。维生素D受体（vitamin D receptor，VDR）可表达于正常免疫细胞，免疫系统也可合成维生素D。因此 ，维生素D可参与调节机体的免疫功能，与自身免疫性疾病的发病相关[5-6]。25（OH）D是维生素D在人体血液中的主要形式，其性质最稳定、量最多，因此血清25（OH）D水平可作为衡量体内维生素D营养状况的客观指标[7]。维生素D缺乏已逐渐成为全球普遍的临床问题，并且与自身免疫性疾病的易感性和严重性密切相关。1，25-羟基维生素D3作为维生素D3的生物学活性代谢产物，不但参与调节骨钙代谢，而且通过抗原提呈细胞和T/B细胞核受体VRD发挥免疫调节作用，特别是通过T细胞核转录因子——活化T细胞核因子（nuclear factor of activated T cell，NF-AT）和B细胞核转录因子——核因子κB（nuclear factor-kappa B，NF-κB）参与调控，可直接作用于细胞因子的基因启动子序列。树突状细胞是1,25-羟基维生素D3免疫调控的主要靶点。1,25-羟基维生素D3通过抑制树突状细胞分化和成熟，抑制单核细胞前体向成熟树突状细胞分化。1,25-羟基维生素D3还可抑制辅助性T细胞（T helper cell，Th）1及Th17分泌细胞因子，促进调节性T细胞的分化，促进分泌白细胞介素4的Th2细胞和自然杀伤性T细胞（natural killer T cell，NKT）的功能，同时抑制B细胞的分化和成熟[8-9]。25（OH）D的免疫调节功能失调也可能参与了自身免疫性疾病的发生。目前，已发现合成类的VRD拮抗剂可应用于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、多发性硬化、1型糖尿病或炎症性肠病患者，通过抑制淋巴细胞增殖、分化，起到抗炎及调节免疫的作用[10-11]。维生素D在正常肌肉功能中起重要作用。维生素D缺乏可协同他汀类药物产生肌痛性肌炎，补充维生素D至正常水平后可逆转此类肌肉损伤[12]。本研究结果显示，IIM患者血清25（OH）D水平明显降低，可能与患者紫外线照射量减少，对应的维生素D前体的活化作用减弱，导致维生素D合成减少有关。患者不同的基因背景（如VDR基因多态性）和营养摄入量减少等因素也可能导致维生素D合成减少。维生素D缺乏可能与IIM的发病机制有关，补充维生素D后有可能改善IIM患者肌痛性肌炎的症状。

IIM是一种自身免疫性疾病，其典型的临床特征是进行性对称性四肢近端肌无力，伴随血清CK水平升高，肌活检提示有单核细胞、淋巴细胞浸润。常规实验室指标C反应蛋白、LDH、AST、CK、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）水平与IIM密切相关。本研究中IIM患者Cr、UA、BUN水平均明显低于其他自身免疫性疾病患者（p＜0.05），ALT、AST、CK、CK-MB、MYO、LDH、C4水平均明显高于其他自身免疫性疾病患者（p＜0.05）。IIM中的皮肌炎是一种侵犯肌肉及皮肤的结缔组织疾病，肌肉受损后MYO从肌细胞内释放入血。在皮肌炎急性发作期，血中MYO迅速升高，因此血清MYO诊断皮肌炎急性发作期比CK更敏感。在皮肌炎的疾病进程中，血清中肌肉来源的酶水平会升高，其敏感性由高到低依次为CK、醛缩酶（aldolase，ALD）、AST、ALT、LDH等[13]。CK是诊断IIM最敏感的指标，且与其他血清肌酶水平密切相关，同时检测CK和ALT可预测IIM患者肝损伤的程度[14]。与急性心肌梗死相比，IIM中多肌炎的全身性横纹肌炎症损伤可导致CK升高，但CK-MB和肌钙蛋白升高的情况相对较少[15]。ZUO 等[16]的研究结果显示，有47.5%的多肌炎患者可发生心脏累及，合并心肌损伤，导致CK、CK-MB和肌钙蛋白明显升高。本研究结果显示，部分IIM患者CK、CK-MB和cTnT水平高于其他自身免疫性疾病患者，可能与发生心肌损伤有关。此外，本研究中的IIM患者C4水平均明显降低，可能与补体介导的肌肉和皮肤血管病变有关。C4降低或缺乏是皮肌炎患者的遗传危险因素，也是其发病的重要因素之一[17]。在皮肌炎发病的过程中，补体的经典和旁路途径被同时激活，促使C3、C4被快速消耗，从而影响了机体的免疫功能，导致机体免疫功能紊乱。皮肌炎补体被激活的具体机制还有待进一步探讨。抑制补体经典和旁路途径的激活，减少补体的消耗是维持补体系统稳定和治疗皮肌炎的关键，对判断皮肌炎的病情发展、预后和转归均有重要意义。

本研究尚有以下不足之处：（1）本研究仅纳入了35例IIM患者、44例其他自身免疫性疾病患者，样本量有限，无法对IIM患者进行亚组分析；（2）无法判断25（OH）D水平降低是IIM的原因还是结果，虽然本研究已排除了6个月内曾接受维生素D类似物（阿法骨化醇、骨化三醇）、维生素D及钙剂等治疗者，但是无法排除患者由于休息致使紫外线照射减少、营养摄取减少以及VDR基因多态性等原因导致的维生素D水平降低。

综上所述，IIM患者血清25（OH）D水平明显下降。然而，低水平的维生素D如何影响IIM的疾病进展还需要更多的研究，是否能通过补充维生素D来预防和治疗IIM也值得深入探讨。

[1]宋斌斌，周琰，吴文浩，等. 丙型肝炎患者HCV RNA载量、肝脏纤维化指数与25羟基维生素D水平的相关性分析[J]. 检验医学，2015，30（6）：575-580.

[2]李金潺，卫丹丹，李小峰，等. 维生素D在自身免疫性疾病中的作用[J]. 中国全科医学，2015，18（18）：2184-2187.

[3]陈耀锋. 维生素D与多发性肌炎和皮肌炎相关性研究[J]. 吉林医学，2014，35（30）：6685-6686.

[4]BOHAN A，PETER J B. Polymyositis and dermatomyositis（first of two parts）[J]. N Engl J Med，1975，292（7）：344-347.

[5]CRESCIOLI C. Vitamin D receptor agonists：suitable candidates as novel therapeutic options in autoimmune inflammatory myopathy[J]. Biomed Res Int，2014，2014：949730.

[6]KHAYZNIKOV M，KUMAR A，WANG P，et al.Statin intolerance and vitamin D supplementation[J].N Am J Med Sci，2015，7（7）：339-340.

[7]ROSEN C J. Clinical practice. Vitamin D insufficiency[J]. N Engl J Med，2011，364（3）：248-254.

[8]SIGMUNDSDOTTIR H，PAN J，DEBES G F，et al. DCs metabolize sunlight-induced vitamin D3 to'program' T cell attraction to the epidermal chemokine CCL27[J]. Nat Immunol，2007，8（3）：285-293.

[9]YU S，CANTORNA M T. The vitamin D receptor is required for iNKT cell development[J]. Proc Natl Acad Sci U S A，2008，105（13）：5207-5212.

[10]ADORINI L，PENNA G. Control of autoimmune diseases by the vitamin D endocrine system[J]. Nat Clin Pract Rheumatol，2008，4（8）：404-412.

[11]HOLICK M F. Sunlight and vitamin D for bone health and prevention of autoimmune diseases，cancers，and cardiovascular disease[J]. Am J Clin Nutr，2004，80（6 Suppl）：1678S-1688S.

[12]CONRAD B N，GLUECK C J. Does low serum 25 OH vitamin D interact with very strenuous physical activity，facilitating development of rhabdomyolysis?[J]. Med Hypotheses，2013，81（4）：551-552.

[13]林懋贤. 多发性肌炎和皮肌炎诊治指南（草案）[J].中华风湿病学杂志，2004，8（5）：317-319.

[14]SHI Q，NIU J，HUANG X ， et al. Do muscle enzyme changes forecast liver injury in polymyositis/dermatomyositis patients treated with methylprednisolone and methotrexate? [J]. Ann Clin Lab Sci，2016，46（3）：266-269.

[15]李宗庄，吴强，刘志琴，等. 心肌坏死生化标志物对多发性肌炎和非ST段抬高型心肌梗死的鉴别诊断价值[J]. 临床心血管病杂志，2017，33（1）：27-29.

[16]ZUO C，WEI X D，YE Y L，et al. Risk factors associated with cardiac involvement in patients with dermatomyositis/polymyositis[J]. Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban，2013，44（5）：801-804.

[17]LINTNER K E，PATWARDHAN A，RIDER L G，et al. Gene copy-number variations （CNVs） of complement C4 and C4A deficiency in genetic risk and pathogenesis of juvenile dermatomyositis[J]. Ann Rheum Dis，2016，75（9）：1599-1606.