品管圈管理模式对重症监护病房非计划性拔管事件发生率的干预效果

郑丽霞，谢辉，李雪芬，罗敏，杨佳群

(广元市第三人民医院 护理部，四川 广元 628001)

患者在未经过医务人员同意的情况下，将人工插管拔掉，或者已经存在的插管发生的意外掉落叫做非计划性拔管操作，同时也包括由于医务人员的错误操作所导致的拔管。这种情况在人工插管较多的重症监护病房(intensive care unit，ICU)发生的概率相对更高，且造成的后果也比较严重，如气管插管患者非计划性拔管可导致患者发生窒息和气道的损伤以及患者在ICU停留时间的延长，并由此增加医疗费产生医疗纠纷[1]。品管圈是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成的数人一圈的小圈团体，全体合作、集思广益，按照一定的活动程序来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题[2]。它是一种比较活泼的品管形式，目的在于提高产品质量和提高工作效率[3-4]。本研究运用品管圈模式对我医院ICU病房中的非计划性拔管事件进行管理改进，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据医院不良事件上报系统统计ICU在2015年10月1日至2016年7月31日期间气管插管患者发生非计划性拔管作为活动前组。纳入标准：行气管插管患者。全组共325例，男207例，女118例，年龄38～76岁，平均(48.9±7.6)岁。排除标准：气管插管后重插管或改用无创呼吸机患者。收集2016年8月1日至2017年2月1日，ICU收治的气管插管患者作为活动后组。全组共310例患者，男198例，女102例，年龄36～77岁，平均(46.7±8.1)岁。所有患者均同意参加本次活动并在知情同意书上签字，本次活动已报所在医院伦理委员会批准,活动前后两组患者在年龄、性别等方面具有可比性，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小组 于2016年8月按自愿方式成立品管圈小组，圈员共9人,由2名医师和7名护士共同组成，通过无记名投票方式，选举出圈长一名，为ICU工作6年的一名副主任医师。圈长负责统筹安排品管圈细节，协调小组活动，同时要对品管圈活动做出阶段性的总结和未来的规划。圈员共同参与每个步骤的实践，按分工不同轮流负责活动中的某个步骤，对每个有意义的建议进行记录。全体圈员选出圈名为“品质圈”，寓意为：团结协作，提升护理品质。品管圈活动保持每个月进行1次，每次时间为1～2 h，在会议上要利用各种方法将各自组员的想法进行交换和交流。

1.2.2 选择主题 圈员会议运用头脑风暴的方法提出ICU护理工作中的主题，按照重要性、可行性、迫切性和圈组能力等4方面综合评估[5-6]，分别用5分、3分和1分进行打分，最终得分最高的为本次活动的主题，最终确定本次品管圈活动主题为“降低ICU中非计划性拔管事件发生率”。选题理由是ICU气管插管患者发生非计划性拔管会危及患者的生命安全，因此降低非计划性拔管事件发生率、提高护理品质是本次品管圈活动的目的。

1.2.3 现况把握 通过全体圈员讨论，设立现况调查表，就拔管时机、医护人员和患者主观认识、约束具使用等情况进行资料收集。指派圈组成员专人负责对活动前组325例患者进行数据收集总结，发现有6.46%出现非计划性拔管，即现况值为6.46%。

1.2.4 原因分析 在现况调查的基础上，利用鱼骨图和柏拉图对要因进行深入分析，结果显示，导致非计划性拔管原因为：呼吸机脱离时机不当、插管方式不当、镇静不到位、未采取有效约束、患者对拔管风险认识不足，详见表1。

1.2.5 目标设定 目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×累计百分比×圈能力)。圈能力=圈员对圈能力评价平均值37/40×100%=92.5%。目标值=6.46%-(6.46%×80.3%×92.5%)=1.66%。本次活动的目标值为1.66%，下降幅度为4.80%。

表1 ICU非计划性拔管事件原因分析表

1.2.6 对策拟定及实施

1.2.6.1 成立科室呼吸管理小组 成立科室呼吸管理小组，由科室1位副主任医师、1位主治医师及工作10年以上的9位高年资护理人员组成。

1.2.6.2 制定脱离呼吸机标准作业流程 (1)制定脱离呼吸机标准。呼吸管理小组成员及圈成员参照Burns脱离呼吸机评估程序(burns wean assessment program，BWAP)[7]制定脱离呼吸机标准。BWAP流程1990年开始在维吉尼亚大学应用，之后在美国作为系统性脱离呼吸机评估工具用于对机械通气患者的管理[8]。BWAP由26个条目构成，用于对患者病情状况及体征进行综合评定，其中，12个为整体情况评估条目(如疾病、营养等)，14个为呼吸相关条目(如呼吸频率、潮气量)等[9]。26个条目按照“是、否、未进行”进行计分。“是”表示该条目符合设定阈值，“否”表示不符，“未进行”表示现有资料不足以进行评估。以总分>50分作为预测脱离呼吸机有效与否的最低阈值[10]。(2) 脱离呼吸机评估方法。患者在脱离呼吸机前由我科经过统一培训的呼吸管理小组成员与经管医师按照BWAP进行评估，每日进行1次，BWAP评分>50分，符合脱离呼吸机条件后，进入常规程序化脱离呼吸机程序[11]。(3) 结果判断标准。脱离呼吸机成功指脱离呼吸机程序开始后患者顺利脱离呼吸机，脱离呼吸机24 h后未出现呼吸窘迫，患者生命体征平稳，未出现低氧血症、酸中毒，未出现再次插管或使用呼吸机辅助呼吸等情况；脱离呼吸机失败指脱离呼吸机程序开始后患者脱离呼吸机时间延长(超过48～72 h)或脱离呼吸机后24 h内自主呼吸难以维持，患者躁动、出汗，出现呼吸窘迫、低氧血症、酸中毒，呼吸>30～35次/min，心率>120次/min，SpO2<90%[12]。脱离呼吸机失败者次日再开始尝试脱离呼吸机，若7 d后脱离呼吸机仍失败则考虑则气管切开。

1.2.6.3 制定ICU非计划性拔管风险评估表 制定ICU患者非计划性拔管风险评估表，主要对患者的插管方式、患者配合度、意识状态及既往拔管史等11个条目进行评估[13]，总分≤3分者列为低危拔管风险人群；总分4～5分为列为中危拔管风险人群；总分≥6分为列为高危拔管风险人群。对高危拔管风险人群制定集束化预防拔管措施。主要包括:(1)在护嘱单及交班本上作好标识，呼吸机上悬挂高危拔管风险警示标识；(2)患者躁动或意识混乱时随时进行意识评估，对格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale，GCS)>10分患者，至少每班1次宣教导管的重要性；(3)根据患者病情请医师评估是否使用镇静镇痛药；(4)解决患者的需求，并增加其舒适度；(5)由两名护理人员共同为患者进行口腔护理，更换插管的固定带，评估气管插管是否固定良好，1次/2 h；(6)每班1次监测气囊压力，保持在25～35 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；(7)必要时正确使用约束具，并每小时评估1次约束具的使用情况；(8) 每班1次评估插管的必要性，如符合脱离呼吸机条件，则根据 BWAP脱离呼吸机标准作业流程及时进行拔管。

1.2.6.4 制定以护士为主导的早期目标导向性镇痛镇静流程 针对躁动、配合性差、预计机械通气时间大于24 h且需要进行镇痛镇静治疗的患者，由护士评估后汇报医师，由医师下达用药种类和调整剂量范围的医嘱。所有患者均按医嘱通过静脉泵入或者推注负荷剂量的药物进行镇痛镇静，达到目标镇静水平后15 min再由两名护士进行评估后按医嘱确定减量或停药。每次评估都需双人复评。用药直至患者生命体征平稳，镇静程度评估表(Richmond agitation-sedation scale，RASS)评分为-2～0 分，无痛觉，且镇静镇痛药物使用量在最小剂量。

1.2.6.5 采取有效约束 制作新的约束具，对其使用方法进行培训，并制定约束具管理制度。品管圈活动前使用的约束具有带式和乒乓式两种：带式约束具约束太紧，影响患者手部血液循环，太松则容易脱出；乒乓式约束具透气性差，患者感觉手部闷热难受，也不方便护士观察患者手部皮肤和血运。因此，我们设计出一种新的约束具-筒状约束具，既能达到约束效果，又能保证患者手部活动及手部的舒适度，也方便医护人员观察手部皮肤和血运状况。对新约束具的正确使用进行培训，并制定约束具管理制度，由护理组长每班1次负责监督使用约束具患者的约束情况。

1.3 效果评价 通过医院不良事件上报系统，统计开展品管圈活动后，ICU气管插管非计划性拔管发生率；由圈成员之外的两名医生对品管圈成员对本期活动前后品管圈手法运用、团队精神、专业知识、沟通协调、活动信心及责任荣誉等6项内容进行评价，每个项目内容0～10分，分值越高，对应的内容则效果越好。

2 结果

2.1 品管圈活动前后ICU气管插管患者非计划性拔管发生率比较 品管圈活动前ICU气管插管人数为325例，发生非计划性拔管21例，发生率为6.46%；活动后ICU气管插管患者310例，发生非计划性拔管4例，发生率为1.29%。两组比较差异有统计学意义(χ2=11.218，P=0.001)。

2.2 品管圈活动前后ICU护理团队综合能力比较 对整个团队在进行活动前和活动之后的品管圈手法运用、责任荣誉、活动信心、沟通协调、专业知识和团队精神等6个方面进行比较，结果显示，活动后均优于活动前，差异有统计学意义(均P<0.05)见表2。

表2 活动前后ICU护理团队综合能力比较分)

3 讨论

3.1 品管圈管理有助于降低ICU非计划性拔管事件发生率 ICU中的气管插管是一种典型的有创性操作，会导致患者出现恐惧，并可能由此导致非计划性拔管的产生[14]。非计划性拔管会造成治疗时间的加长，医疗费用增加，甚至可能直接威胁到患者的生命安全。活动前原因分析表明，ICU非计划性拔管事件主要与医护人员对该事件的风险意识不强、约束具和镇静剂的使用不当、拔管时机的把握欠规范，以及患者自身对非计划性拔管事件的认识不足有关。本研究针对以上原因，通过品管圈管理规范了护理工作流程，发挥了圈员的主观能动性，通过团队的沟通协作，将患者因素纳入到品管圈活动中，取得了活动前设定的目标，即ICU非计划性拔管事件发生率明显下降，由活动前6.46%下降到1.29%。提示ICU中应注重科室团队的能力，加强业务培训和考核制度，提升护理品质，弱化医护的个体差异对非计划性拔管事件的影响。规范拔管操作规程，运用临床实例图片，从管理和制度层面上降低非计划性拔管事件的发生。ICU气管插管患者大多病情重，合并症多，社会功能和机体功能衰退明显，宣教力度不足，患者对非计划性拔管的风险认识欠缺，这也是品管圈活动处理的核心问题。传统的约束具因约束部位固定不佳或血流循环不畅通等原因，可能是影响非计划性拔管的外界因素。本次品管圈活动采用自主发明的约束具，在开展活动前，组织圈员学习约束患者管理制度，详细跟患者及家属说明约束具的目的性，记录约束部位血液循环情况，并及时在约束指征消失后取下约束具，避免过度约束；这一改进从舒适性的角度，减轻了患者烦躁的情绪，也进一步降低了非计划性拔管的发生率。

3.2 品管圈管理有助于护理人员综合能力的提高 研究表明，随着品管圈活动的不断深入，圈员认真参与到品管圈活动的各个细节，包括制订脱离呼吸机标准作业流程、制定ICU非计划性拔管风险评估表、对高危拔管风险人群进行集束化预防拔管的干预、制定以护士为主导的早期目标导向性镇痛镇静流程、制定约束具管理制度等，这些措施不仅对非计划性拔管的发生起到了积极预防的效果，也使医疗和护理的流程进一步得到规范，护理人员自身素质也得以提高[15]。同时，圈员与圈员之间的协作亦日趋协调，沟通日益顺畅，团队作风也因此形成良性循环。活动前后的调查表明，在护理质量提升的同时，品管圈活动使得圈员在责任荣誉、活动信心、沟通协调、专业知识和团队精神等综合能力方面都得到了显著提高。

本研究结果表明，品管圈活动能有效降低ICU气管插管非计划性拔管发生率，保证危重患者的护理安全；同时，通过品管圈活动制定的标准化管理及集束化干预措施亦能提升医疗护理品质，提高医护人员的自律性、主动性,使他们的自身价值得到最佳发挥。

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