头面颈部烧伤患者枕芯污染病原菌的分布与耐药性探讨

周景慧，张亚明

(辽宁中医药大学附属医院介入中心，辽宁沈阳 110032)

头面颈部烧伤可破坏机体的防御屏障，引起组织坏死和体内外菌群侵袭等后果，导致患者创面感染[1-2]，对病原菌的控制是烧伤的治疗重点[3]。暴露疗法是头面颈部烧伤的主要方法，头面颈部创面暴露于空气中，包括创面渗出液在内的多种分泌物易污染床单位，对床单、被褥和床垫的消毒已引起重视。随着病情进展，烧伤受损部位将会出现多种坏死组织液化或炎性渗出物，污染病房的枕芯是病原菌传播的途径之一[4]。目前关于与头面颈部烧伤患者直接接触枕芯污染源病菌分布的报道较少。抗菌药物长期使用不当，容易诱发多重耐药菌感染，导致患者死亡[5]。本研究对头面颈部烧伤患者行暴露治疗后枕芯污染病原菌分布与耐药性进行探讨，为临床合理使用抗菌药物及提高护理质量提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 便利抽样选取2014年12月至2016年12月我院收治的93例烧伤患者的枕芯作为研究对象，烧伤患者中：男性67例，女性26例；年龄3～76岁，平均(21.64±5.27)岁。本研究已经通过我医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 采用中华人民共和国卫生部《消毒技术规范》2002版GBI5982-1995A3规定方法进行采样，采样点为患者枕芯的正面(与创面的接触面)左中点、右中点、正中点3个采样点；采样方法是在采样部位5 cm×5 cm面积上,用浸有含相应中和剂无菌洗脱液的棉拭子横竖往返均匀涂擦各5次,剪去手接触部位后,将棉拭子投入10 ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。采样时间分别为入院时、住院后3 d、5 d、10 d、15 d、20 d、终末共7个时间点。由医师协助完成创面采样工作。

1.2.2 试验材料 OXOID药敏纸片(英国)，采用标准菌株质控品，金黄色葡萄球菌(菌号：ATCC25923)、表皮葡萄球菌(菌号：ATCC12228)、大肠埃希菌(菌号ATCC 25922)、绿脓假单胞菌(菌号：ATCC27853)和肺炎克雷伯氏菌(菌号：ATCC700603)。菌株和培养基均由广州西塔生物科技有限公司提供。

1.2.3 检测方法 剔除同一患者枕芯不同位置的重复菌株，使用美国BD公司细菌检定仪对菌株鉴定；采用纸片扩散法对培养出的病原菌进行抗菌药物的耐药检测。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理，计数资料用例数与百分比表示，行描述性统计分析。

2 结果

2.1 头面颈部烧伤患者枕芯病原菌分布和构成情况 93例头面颈部烧伤患者枕芯共采集标本1953个，分离出病原菌993株，检出率50.84%，其中枕芯左中点、右中点、正中点病原菌分别为147株、168株和97株，占比分别为14.80%、16.92%和68.28%。革兰阴性菌720株，占比72.51%，主要为铜绿假单胞杆菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯氏菌；革兰阳性菌224株，占比22.56%，主要为表皮葡萄菌、微球菌属和金黄色葡萄球菌；真菌49例，占比4.93%。见表1。

表1 头面颈部烧伤患者枕芯病原菌分布和构成情况(N=993)

2.2 本组常见革兰阴性菌对常用抗菌药物耐药率 常见革兰阴性菌对替卡西林/克拉维酸的耐药率均>90.0%，对头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦和呋喃妥因等耐药>50.0%；铜绿假单胞杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯氏菌对阿米卡星的耐药性较低；鲍曼不动杆菌对常见抗菌药物的耐药性均>50.0%。见表2。

2.3 本组常见革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药率 革兰阳性菌对青霉素G、甲氨西林的耐药率均>50.0%，对呋喃妥因、替加西林和万古霉素等耐药率均为0；表皮葡萄菌和微球菌属对莫西沙星的耐药性较低；金黄色葡萄球菌对红霉素的耐药性较低。见表3。

表2 本组常见革兰阴性菌对常用抗菌药物耐药率

表3 本组常见革兰阳性菌对常用抗菌药物耐药率

3 讨论

3.1 枕芯污染易导致头面颈部烧伤患者感染 创面感染是包括头面颈烧伤在内的烧伤患者死亡的主要原因[6]。头面颈部烧伤后，机体与外界的防御屏障受损，导致暴露的创面与环境直接接触，感染概率上升，往往这种感染的病原菌其耐药性较强[7]。目前国内外对于烧伤的研究主要集中在病原菌和治疗方法方面，比如加强营养支持和专科护理、分析创面感染病原菌的分布和耐药情况，选择性进行抗菌药物预防感染等，其最终目标均为提高生存率[8-9]。而对于与患者烧伤部位经常接触的床单等的研究比较少，而往往这些物品会加重感染或者引发二次感染，使烧伤患者的病死率提高，特别是与患者创面接触的枕芯。本研究对头面颈部烧伤患者枕芯污染病原菌分布与耐药性进行研究，以期能够为抗菌素药物的选择及提高临床护理质量提供一定参考。

3.2 枕芯污染病原菌的分布 不同科室之间患者的感染部位、病原菌种类和耐药性均存在较大差异[10]。头面部烧伤患者枕芯与患者创面的接触面大、感染致病菌的概率高，极易导致患者创面二次感染[11]。本研究结果表明，枕芯收集的病原菌主要以革兰阴性菌为主，位列前4位的分别为铜绿假单胞杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯氏菌和鲍曼不动杆菌，与既往报道[11]头面颈烧伤创面病原菌的菌类分布结果相同，间接证实烧伤枕芯致病菌极大可能来源于烧伤创面的直接接触感染引起。但是各种病原菌的构成比在各报道结果中却不一致。大多研究[12-13]认为头面颈部烧伤创面的病原菌主要为铜绿假单胞杆菌、其次为鲍曼不动杆菌，这可能与致病菌培养标本不一致有关。另外，临床抗生素广泛使用造成病原菌构成出现较大变化，也可能造成结果的偏倚。若干研究结果与本研究结果均间接说明铜绿假单胞杆菌侵袭力较强，不仅可在结痂下的活组织中生长繁殖，也可通过创面侵入体外进行繁殖，是烧伤感染的主要致病菌[14]。大肠埃希菌和肺炎克雷伯氏菌是肠杆菌科主要成员，可在人体任何部位标本中检出，烧伤创面长期处于暴露状态，更易诱发大肠埃希菌和肺炎克雷伯氏菌的定植和入侵；鲍曼不动杆菌在自然环境和医院环境中广泛存在，也是院内感染的重要条件致病菌，可能与烧伤患者病情、免疫力等有关[15]。本研究中发现头面颈烧伤患者的枕芯中鲍曼不动杆菌在所有病原菌的构成比为11.27%，该病菌可通过创面接触直接感染或者医护人员的手间接传播感染[15]，有必要规范医护人员的手卫生和加强枕芯的消毒以减少感染。表皮葡萄球菌是枕芯感染的主要革兰阳性菌，这与既往烧伤致病菌的研究[16]结论类似，该病原菌具有很强的粘附作用，定植成功率高。枕芯病原菌感染中4.93%为真菌，与创面的病原菌中真菌的占比类似，间接说明枕芯中的真菌主要来源还是烧伤创面。本研究中头面颈部烧伤患者枕芯病原菌检出率达50.84%，因此应重视头面颈部烧伤患者枕芯的消毒情况，尤其注意革兰阴性菌的消毒，可通过加强医务人员手卫生、严格遵守无菌操作和实施隔离等措施，以防止枕芯进一步污染。

3.3 枕芯污染病原菌的耐药性 本研究中常见革兰阴性菌对替卡西林/克拉维酸的耐药率均>90.0%，对头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦和呋喃妥因等耐药率>50.0%；革兰阳性菌对青霉素G、甲氨西林的耐药率均>50.0%。无论是革兰阴性菌还是革兰阳性菌，对常见抗菌素均存在较高的耐药性，这与既往烧伤感染病原菌的耐药性研究[17]结论类似。革兰阴性菌占比最高的铜绿假单胞杆菌对亚胺培南的耐药性为20.59%，与夏守慧[14]等的研究结论类似，却远低于冀笑燕[18]等报道的92.84%。另外，枕芯病原菌中的鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药性均>50.0%，可能与菌株产生的各种金属酶有关。同样致病菌在不同科室耐药性却呈现出差异，鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率为75.0%，明显低于既往报道的88.1%[13]，间接证实相同致病菌的耐药性可能与环境等外界因素有关。感染创面、枕芯和床单三者病原菌的耐药性是否一致，还需进一步对比研究。头颈部烧伤患者枕芯污染病原菌对常见抗菌素存在较高的耐药性，为避免诱发多重感染，可增加烧伤患者枕芯更换的频率或增加紫外线空气消毒机的消毒时间等措施以预防枕芯污染。

综上所述，头颈部烧伤患者枕芯污染病原菌以革兰阴性菌为主，尤其是铜绿假单胞杆菌。护理上应增加患者枕芯更换的频率，增加紫外线空气消毒机的消毒时间，严格执行消毒隔离及手卫生要求，以预防或减少枕芯污染情况；同时，还应综合考虑各种污染源的药敏试验结果，督促医师合理使用抗菌药物。

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