追踪方法学在重症监护室输液护理质量管理中的运用

陈秀云，梅缙瑶

(武警浙江总队嘉兴医院 重症监护室，浙江 嘉兴 314000)

静脉输液是利用大气压或液体静压原理将大量无菌液体、电解质、药物由静脉输入患者体内的治疗方法。它具有起效快、给药速度可控等一系列优点，在多途径治疗中具有重要的地位。重症监护室(intensive care unit,ICU)患者病情危重且变化快，很多给药途径如口服给药不能及时起效，因此静脉输液是ICU患者首要给药方法。追踪方法学是2004年美国医疗机构评审委员会((Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations,JCAHO)设计提出的一种现象调查方法[1-2]，现在已经广泛运用于医院评审过程中[3-4]。追踪方法学以患者为中心，评审专家通过对选定患者在整个医疗系统内获得的诊疗与护理过程进行追踪，或者选取某些关键部门、重要治疗过程进行追踪，从而分析评价医疗服务的安全、质量和水平。根据追踪对象，分为个案追踪和系统追踪两类[5]。个案追踪是指通过追踪选定患者的就医经历，评估医护流程、制度、执行力以及安全与质量；系统追踪是指通过追踪医疗系统中高风险项目或者流程，重点观察围绕共同目标运行的各部门之间的协作情况。有报道[6-7]指出，追踪方法学运用于护理安全管理具有很好的效果。本研究从2015年1月开始，将追踪方法学运用于ICU静脉输液护理质量管理中，取得一定成果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院为一所三级甲等综合医院，重症监护室有开放床位15张，护理人员29人。护理人员中，年龄20～46岁，平均(32±1.5)岁；本科13人，大专16人；主管护师6人，护师6人，护士17人。便利抽样选取2014年1月至12月期间入住ICU的患者466例作为实施前组，同法选取2015年1月至12月期间入住ICU的患者472名作为实施后组。

1.2 方法

1.2.1 成立ICU输液护理质量评审小组 由护理部主任担任组长，副主任以及各科护士长担任组员。小组成员接受追踪方法学理论知识和操作培训，通过考核后方可进行追踪评审工作。组长负责追踪对象的选择、评审标准的制定以及组织追踪、评审工作。其他组员负责查阅资料、现场访谈、案例追踪、收集整理数据。

1.2.2 个体追踪 (1)从2015年1月至12月入住我院ICU的患者中随机选取1名ICU患者(每月进行两次个体追踪，每次选取1名患者)，评审人员与责任护士一起查询患者病例，了解患者的一般资料、症状、体征、病史、治疗和护理。(2)评审人员直接观察患者的输液治疗情况，如：有无发热、液体外渗、针头阻塞、回血严重、敷贴固定不规范等。(3)评审人员访谈患者家属(如果患者清醒，则对患者同时进行访谈)，了解患者及其家属对输液护理工作的满意度以及静脉输液相关知识掌握情况，从而考查责任护士的健康教育工作实施效果。(4)访谈责任护士，考查护士对患者基本资料以及治疗护理的了解情况。

1.2.3 系统追踪 评审人员将个体追踪收集到的信息进行整理，与组长一起总结患者输液治疗过程中出现的不良问题。根据出现的问题，对问题可能发生的环节或者部门进行追踪调查，必要时进行全院排查以找到不良问题发生的原因。如:患者出现留置针针头阻塞的问题，询问护士输液治疗的相关知识→检查护士静脉输液操作是否规范→检查留置针(发现留置针封管夹子夹不紧)→对设备科留置针进行质量检查(发现新换供应商的留置针质量参差不齐)。

1.2.4 反馈结果，实施改进 组织输液护理质量评审小组，针对追踪中发现的问题，提出具体改进方案。对于知识缺乏的问题，开展相关知识讲座、培训；对于操作欠规范的问题，加强对护士的操作培训，并实施考核制度，与绩效挂钩；对于护理过程衔接出现的问题，开会促进各部门间的交流与合作。

1.2.5 效果评价 (1)比较实施前后两组ICU患者输液护理不良问题的发生率。评价的护理不良问题包括：发热、液体外渗、针头阻塞、回血严重、敷贴固定不规范。患者体温高于38℃视为发热；进针处出现液体渗漏视为液体外渗；出现针头阻塞视为针头阻塞；出现回血，回血在输液管内延伸距离大于10 cm，视为回血严重；输液敷贴固定不符合ICU敷贴固定规则视为固定不规范。(2)比较管理前后的ICU患者及其家属对输液护理的满意度。在患者出院、转科时，由患者及其家属对输液护理进行评价，结果包括非常满意、满意和不满意等3个等级。

1.3 统计学处理 运用SPSS 17.0统计软件进行数据的统计分析，计数资料以例数和百分率表示，采用χ2检验和秩和检验，以P<0．05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施前后ICU患者输液护理不良问题发生率的比较 实施前后两组ICU患者静脉输液不良问题发生率差异有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 实施前后ICU患者输液护理不良问题发生率的比较[n(%)]

2.2 实施前后ICU患者及其家属对输液护理满意度的比较 实施后ICU患者及其家属对静脉输液护理的满意度明显高于实施前的满意度，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

3 讨论

3.1 追踪方法学有助于提高临床护理质量和护理满意度 护理管理人员以往偏重于通过考查护士的输液护理操作以及输液护理记录来评价输液护理质量，往往忽视了患者的实际需求。研究[8-9]发现追踪方法学能有效推进护理质量的持续改进。在本研究中，评审人员以患者为中心，通过对患者直接观察、与患者家属交流、查阅病例等方法全面了解患者病情和治疗护理情况，从而发现输液护理中的问题，并追踪原因，找到解决方法。在这种以解决护理质量问题为准则的管理方法中，追踪与解决问题环环相扣，贴近患者，满足了患者的真正需求，有效提高了护理质量和护理满意度。

表2 实施前后ICU患者及其家属对静脉输液护理满意度的比较[n(%)]

H=-1.549，P<0.05

3.2 追踪方法学有助于加强各部门交流，促进团队协作 ICU患者多由其他部门转入，患者转入时大都已经建立了静脉通路，因此要提高ICU患者静脉输液护理质量，仅仅靠加强ICU一个部门的输液护理质量是不够的。有报道[10]指出，患者的安全主要是系统问题，几乎所有医疗不良事件的发生都可以从系统环节中找到原因。追踪方法学通过个体追踪和系统追踪，评价ICU患者在医院内接受的静脉输液护理质量，从而加强了各部门间的信息交流，促进团队合作。

3.3 有助于提高输液护理质量 以往ICU 输液护理质量管理多为形式上的文书和操作检查，注重护理结果，护理质量问题主要是通过科室间的反映或者患者的投诉来发现[11]。姜玲玲等[12]发现运用追踪方法学的原理改进输液管理可以有效提高静脉输液护理的质量，保证患者输液治疗安全。本研究运用追踪方法学原理，对ICU输液护理进行全程动态管理，使管理者更新观念，重视细节和过程。通过追踪患者在医院内的医疗护理经历来评价输液护理质量，及时发现现存或者潜在的问题，进行分析总结并针对性地提出改进方案，建立系统性、连续性的输液护理模式，从而提高ICU输液护理质量管理水平。

【 参考文献 】

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[3] 王耀磊，陈虎，陈晓红,等.追踪方法学在医院评审中的应用及案例分析[J].中国卫生质量管理，2014，21(1):19-22.

[4] 吕娜，戴晓娜，黄晓花.医院评审应用追踪方法学在护理管理中的启示[J].护理与康复，2013，12(10):975-976.

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[7] 靳文英，王盈霞，马笑含.追踪方法学在实施护理安全不良事件管理中应用[J].中国保健营养，2017，27(9).

[8] 王海蓉，张爱琳，邱服斌.追踪方法学在护理质量改进中的应用效果[J].护理研究，2013，27(6):551.

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[11]宋喜玲.八项质量管理原则在手术室护理质量效果评价中的应用[J].中国医学创新，2011，08(1):105-106.

[12]姜玲玲，李燕，丁冠云.追踪方法学在静脉治疗护理质量管理中的应用[J].护理学杂志，2015，30(17):48-50.