81例儿童难治性肺炎支原体肺炎中医证型研究*

2018-06-04闫慧敏

中国中医急症 2018年4期

舒静陈芳闫慧敏

（国家儿童医学中心，首都医科大学附属北京儿童医院，北京 100045）

肺炎支原体肺炎（MPP）是儿童及青少年常见的一种肺炎，属于原发性非典型肺炎。大多数MPP经大环内酯类抗生素治疗后病情控制良好，近年来临床工作中发现，有部分患儿虽及时使用大环内酯类抗生素，病情仍继续进展，为难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）［1]。其定义为应用大环内酯类抗生素7 d或以上，患儿仍有发热、临床症状及影像学表现持续加重者［2]。本院中西医结合病房采用西药联合中医辨证论治儿童RMPP，取得了较好的临床疗效。本研究观察了近3年来RMPP患儿的临床表现及中医证型要素，总结儿童RMPP的中医证型特点，为临床辨证提供参考，以达到治病防变、提高疗效的目的。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本研究对象为2014年7月至2017年6月本院中西医结合病房收治的RMPP住院患儿，年龄 3～16岁。排除标准：1）合并有心、肺、肝、肾、造血系统等严重基础疾病，肿瘤，结缔组织病，免疫缺陷病者；2）病例资料不全者。支原体肺炎诊断西医标准：按参照第8版《诸福棠实用儿科学》制定［3]。其中RMPP标准国内尚未明确统一，本研究入组标准为符合下列表现中的2条：经规范的大环内酯类抗生素治疗1周以上无效或者持续发热超过10 d以上；胸部影像学表现为大片状阴影，占据一个肺段或者肺叶以上范围，可累及单叶或多叶病变；出现胸腔积液、肺不张、肺脓肿、坏死性肺炎等肺部并发症或合并肝脏、心脏等肺外脏器损害；病程长，超过3～4周迁延不愈。中医证候标准：按照2012年国家中医药管理局《中医儿科病证诊断疗效标准》中肺炎喘嗽的证候分类标准，共5种证型：风寒袭肺、风热犯肺、痰热壅肺、阴虚肺热、肺脾气虚。其中前3种证型属于实证，后2种为虚证。

1.2 研究方法收集的人口学资料包括患儿姓名、性别、年龄、体质量、居住地等；临床资料包括发病日期、临床表现、肺部体征、大环内酯类药物应用时间、血支原体抗体滴度、痰培养、呼吸道七病毒抗原、血常规、C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）、凝血功能、血电解质、肝肾功能、心肌酶、心电图、胸片或肺部CT、电子支气管镜检查等。患儿入院第2日晨起内空腹抽取静脉血进行实验室指标检测，完善肺部影像学检查，并进行中医辨证分型。

1.3 统计学处理应用SPSS17.0统计软件分析。对数据进行描述性统计分析，正态分布数据以（±s）表示，多样本均数比较采用F检验，组内均数两两比较采用q检验。非正态分布数据以中位数、最大及最小值表示。计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 儿童RMPP资料分布及临床表现共收集81例符合研究标准的RMPP患儿病例资料，入院时平均病程（10.78±4.29） d；平均年龄（7.84±2.40）岁；男性 43 例（53.1%），女性38例（46.9%）。临床表现均有发热、咳嗽及肺部影像学异常，血清支原体IgM抗体≥1∶160。合并胸腔积液33例（40.7%），肺不张12例（14.8%）；坏死性肺炎2例（2.5%）。63例（77.8%）患儿出现肺外合并症，有部分患儿同时出现多系统合并症。最常见为消化系统52例（64.2%），患儿表现为腹痛、纳差、恶心呕吐、肝脏增大等，其中伴有肝功异常25例；心血管系统35例（43.2%），主要为胸闷、乏力、长出气、心悸等，心电图异常或心肌酶升高；血液系统损害11例（13.6%）：可见白细胞（WBC）、血红蛋白、血小板轻度降低，治疗后可完全恢复正常；皮疹8例（9.9%），可见瘙痒性丘疹、红斑、荨麻疹、猩红热样皮疹等。13例患儿（16.0%）合并细菌或者病毒感染：检出肺炎链球菌感染、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、卡他布兰汉菌、B型流感病毒、EB病毒等。72例（88.9%）行电子支气管镜灌洗治疗；76例（93.8%）加用激素治疗；5例（6.2%）加用丙种球蛋白治疗。

2.2 儿童RMPP中医证型分布及性别构成情况见表1。儿童RMPP中医证型中，实证（风寒袭肺、风热犯肺、痰热壅肺）共64例（79.0%），虚证（阴虚肺热、肺脾气虚）17例。其中最常见的是痰热壅肺证，共46例（56.8%），其次是肺脾气虚证、风热犯肺证。各证型之间性别构成比差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 RMPP证型构成比及各证型性别分布

2.3 证型与发病年龄、病程关系见表2，表3。风寒袭肺型患儿年龄最大，与其他3型比较差异有统计学意义（P＜0.05）；其他3组患儿年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。风寒袭肺证患儿病程最短，肺脾气虚证患儿病程最长，差异有统学意义（P＜0.05）；风热犯肺证和痰热壅肺证病程差异无统计学意义（P＞0.05）。虽然RMPP患儿肺脾气虚证平均病程最长，但病程2周以内仍可见9例，占60%；超过2周者占40%。

表2 4种主要证型与发病年龄、病程关系

表3 肺脾气虚证病程分布情况

2.4 3种主要证型实验室指标特点见表4。儿童RMPP实验室指标具有如下特点：WBC可在正常范围（参考值 4～10×109/L），CRP 显著升高（参考值 0～8mg/L），ESR增快（参考值0～15 mm/h），乳酸脱氢酶显著升高（参考值 110～295 U/L），D二聚体明显升高（参考值0～0.243mg/L）。其中肺脾气虚组CRP、LDH均低于风热犯肺及痰热壅肺组（P＜0.05）。3组患儿在WBC、ESR、D-Dimer方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 儿童RMPP中医证型与实验室指标比较（±s）

证型 WBC（109/L）CRP（mg/L） ESR（mm/h） LDH（U/L） D-DIMER（mg/L）风热犯肺 8.12±3.95痰热壅肺 8.39±3.83 49.39±43.13 27.25±15.28 430.78±137.25 1.64±1.36 52.67±45.08 30.52±16.19 454.70±181.36 2.14±1.78肺脾气虚 7.52±2.9631.09±36.49 25.93±13.80 274.05±98.90 1.67±1.69

3 讨论

MPP是由于肺炎支原体（MP）直接侵犯肺部以及MP激发机体的过度炎症反应两大主要原因造成，而在RMPP患者中免疫损伤被认为占主导地位［4]。既往研究表明中西医结合治疗儿童RMPP，可发挥各自的优势，缩短病程，改善预后［5-7]。辨证是中医施治的核心和关键，本研究即以本院81例患儿为样本，观察了儿童RMPP的中医证型，总结有如下特点：1）儿童RMPP肺炎证型以痰热壅肺之实证为主，同时可见肺脾气虚兼痰热之本虚标实证。闫慧敏教授认为儿童RMPP中固然以“热毒”“痰浊”“瘀血”等标为主要表现，但不可忽视部分患儿急性期即出现肺脾气虚之本虚证。对于本虚标实患儿，忌纯用大寒大苦清热解毒之品。《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》云“脾胃气虚，则气高而喘，身烦热，为头痛为渴而脉洪大”。脾胃气虚下陷，元气亏损，营卫失和，热盛于外，治疗可用甘温除热法，即“以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火”。《黄帝内经》中“劳者温之”是其理论来源，《金匮要略》中桂枝汤、小建中汤，《脾胃论》中补中益气汤等，均是其具体应用。验之于儿童RMPP，若辨证准确，用之得当，可收事半功倍之效。2）证型与年龄、病程有一定相关性。如张景岳说“六气皆令人咳，风寒为主”，在RMPP早期可出现风寒袭肺表现，但小儿体属纯阳，发病后“六气皆从火化”，故临床上很快呈现出风热犯肺和痰热壅肺证。本研究也证实了这种肺炎初期一般证型规律［8-10]，风寒袭肺组患儿在发病早期可见，病程最短，为（5.91±2.02）d，与风热犯肺、痰热壅肺、肺脾气虚组相比差异有统计学意义。风寒袭组患儿年龄大于其他证型组，推测可能与年长儿表达症状更清楚准确有一定关系。虽肺脾气虚组患儿病程最长，但在RMPP急性期及恢复期均可存在肺脾气虚证，肺脾气虚组平均CRP、LDH值低于风热犯肺及痰热壅肺组，与部分患儿处于疾病恢复期有关。3）瘀血是贯穿儿童RMPP的重要病理因素。儿童RMPP各项炎性指标，如C反应蛋白、血沉、乳酸脱氢酶等明显升高，反映了本病病情重，病势急的临床特点［11-13]。而D-二聚体显著升高，则提示病理因素“瘀血”贯穿始终儿童RMPP，治疗时应加入适量活血化瘀通络类药物，及时改善微循环障碍，以促进血液运行，使血行气行，肺闭得开，有利于疾病恢复［14-15]。中医名家关幼波认为“在痰涎阻塞肺络的情况下，若单用行气祛痰之品，势必难以推动，活血药可使血活气动，配以宣肺的药物，可达到气血畅行，肺络宣达，外邪随之而去，痰浊随之而泻，邪去正复，咳喘自愈”，对儿童RMPP治疗有重要借鉴、参考意义。

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