脓毒症合并甲状腺激素水平异常与中医证型的相关性研究*

2018-06-04盛海忠宋麦芬胡凯文

中国中医急症 2018年4期

王曼周天王彤盛海忠宋麦芬万洁胡凯文

（北京中医药大学东方医院，北京 100000）

脓毒症多合并脏器功能障碍，进而发展至多器官功能衰竭，此为脓毒症的主要死因，故防治多器官功能障碍综合征是阻断脓毒症患者趋于死亡的关键环节［1]。脓毒症多器官功能障碍阶段的临床特征符合 “太阳病坏证、三阴病”的特征，病属“厥脱证”［2]。补益元气，顾护正气是不容忽视的救治理念［3]，中医干预的切入点至关重要，如何及时发现渐虚症候，对于逆转病情至关重要。脓毒症往往伴随甲状腺激素水平降低，且其与脓毒症病情程度相关［4]。但目前针对脓毒症合并甲状腺激素水平异常与中医证型研究较少。本研究欲通过探讨两者之间的关系，为中医辨证治疗提供客观依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择西医诊断标准参照文献［5]。中医虚证、实证、虚实夹杂证分型标准根据《中医临床诊疗术语证候部分》（1997年发布）的基本虚证和实证的判断标准，进行实证、虚证和虚实夹杂证分组。参考《中医诊断学》《中医症状鉴别诊断学》和脓毒症证候调查的相关文献及2013年发布的《脓毒症中西医结合诊治专家共识》，编制中医证候调查表。纳入标准：1）符合脓毒症诊断标准；2）年龄≥18岁；3）甲状腺激素水平降低但无甲状腺原发疾病；4）自愿参加本次调查。排除标准：1）精神病患者；2）资料不全者；3）不能和（或）无法理解、配合本课题者。

1.2 临床资料选取2016年2月1日至2017年2月28日入住东方医院和北京中医医院ICU的脓毒症合并甲状腺激素水平异常患者63例。将其分为实证组、虚证组、虚实夹杂组3组。其中男性34例，女性29例，年龄28～98岁。各组年龄、性别比例比较，差异无统计学性意义（P＞0.05）。见表1。

表1 各组年龄、性别比例比较

1.3 研究方法由2名医师按照培训要求填写调查表，对证型判断有异议者通过项目成员讨论决定。并于患者入院后24 h内检测其甲状腺激素水平。收集整理资料，建立并完善数据库。

1.4 统计学处理应用SPSS 21.0版对调查结果进行统计学描述和分析，计数资料采用χ2检验，计量资料符合正态分布的用单因素ANOVA，不符合正态分布用非参数检验，并采用Pearson相关性分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组APACHEⅡ评分、SOFA评分比较见表2。各组SOFA、APACHEⅡ评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 各组SOFA评分、APACHEⅡ评分比较（分，±s）

组别 n SOFA评分 APACHEⅡ评分实证组 16 5.75±2.27 18.13±6.74虚实夹杂证组 25 6.84±3.59 18.52±6.89虚证组 22 10.14±3.83 23.18±8.87

2.2 各组SOFA评分、APACHEⅡ评分分层比较见表3。3组SOFA评分分层比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。3组APACHEⅡ评分分层比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 各组SOFA评分、APACHEⅡ评分分层比较

2.3 各组与甲状腺激素水平相关性比较见表4。结果为 3 组患者 T3、FT3、T4 比较（P＜0.05）。3 组患者 FT4、TSH差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 各组甲状腺激素水平比较（±s）

组别 n T3（ng/d） FT3（pg/mL） T4（μg/dl）FT4（ng/dl） TSH（μIU/mL）实证组 16虚实夹杂证组 25 71.66±13.48 1.96±0.47 7.24±1.64 51.94±11.75 1.57±0.39 5.25±1.54 1.22±0.29 1.55±1.53 1.14±0.31 1.29±1.52虚证组 2242.54±11.35 1.56±1.12 4.06±2.091.11±0.31△ 0.99±0.7△

2.4 各组FT3水平两两组比较结果为实证组、虚证组、虚实夹杂组3组FT3水平分别为（1.96±0.47）pg/mL、（1.56±1.12） pg/mL、（1.57±0.39） pg/mL，实证组和另外两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；虚实夹杂证组和虚证组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

3.1 虚实辨证与脓毒症目前，中医学者普遍认为脓毒症的发病同时具备正虚和邪实两方面。邪实可见于《温病条辨》的三焦辨证法，即机体感受疫毒病邪后，首犯上焦，病情大部分比较轻；其次中焦，多表现为肺热腑实，痰浊瘀阻；进而下焦，内闭外脱，气阴耗竭，病情危笃［6]。正虚理论基础源自《内经》中“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”等论述；“少火生气，壮火食气”是邪盛导致正虚的理论基础，加之脓毒症患者多为高龄，且基础病多［7]，根据《素问》中所云“年四十，阳气衰，而起居乏；五十体重，耳目不聪明矣；六十阳气大衰，阴痿，九窍不利，上实下虚，涕泣皆出矣”。年高则身体机能逐渐减退，久病则身体日渐衰弱，导致正虚无力抗邪；此外，抗生素等药物的大量使用亦会伤及正气。发病初起易虚易实，中期多虚实夹杂，后期以虚证和虚实夹杂证居多。

刘清泉等［8]通过测评46例脓毒症患者的中医症状进行虚实辨证分型，发现虚实夹杂证26例，达一半以上，其中以虚证为主的14例，单纯虚证患者4例，在对脓毒症患者施治时，除了祛邪之外，40%左右的患者应该进行扶正治疗，提出虚证在脓毒症中不可忽视的地位。另一项研究通过对脓毒症实证、虚实夹杂证和虚证3组进行APACHEⅡ评分比较，结果显示，实证组与虚实夹杂证组的病情严重程度差异有极大显著性，提示当脓毒症患者出现正虚时，病情渐趋恶化，应高度重视并积极采取措施。此外还发现，脓毒症患者早期常出现气短不足以息，动则喘甚，甚则张口抬肩等与最常见的急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征一致，若病情继续发展，患者常表现出脉沉细弱，甚至脉微欲绝的少阴病证，或同时合并有疾脉等阳气大伤、气不摄脉的表现，为中医危候之一［9]。

此外，脓毒症涉及多器官功能障碍，且病情复杂，临床无论是气血阴阳辨证和脏腑辨证，任何一种都不能概括脓毒症患者病情；基于脓毒症虚实病机，加之本研究样本量少，故对脓毒症患者只进行虚实辨证。但通过比较脓毒症患者实证、虚实夹杂证、虚证3组SOFA评分和APACHEⅡ评分发现，两者在虚实辨证中差异不明显，从实证-虚实夹杂证-虚证，两者虽有增长趋势但统计学上无意义，与部分文献虚实证型差异显著有所区别，分析原因可能与样本量小、变异度大、样本采集范围局限有关，有待大样本、多地区进一步研究。而通过比较3组SOFA评分≤9分和SOFA评分≥10分所占例数，结果显示差异有显著性，从而看出SOFA评分≥10分时，虚证偏多，提示SOFA评分可在一定程度利于虚实辨证。但各组APACHEⅡ评分≤19分和APACHEⅡ评分≥20分所占例数比较差异仍无统计学意义。

3.2 虚实辨证与脓毒症合并甲状腺激素水平异常

脓毒症时，机体在危重疾病的应激状态下，代谢特点是分解增加，合成减少，代谢率明显升高，此种高代谢率由儿茶酚胺、糖皮质激素及胰高血糖素等引起，从而为机体应付“紧急情况”提供能源［10]。糖皮质激素和儿茶酚胺等分泌增加会减少促甲状腺激素释放激素（TRH）和甲状腺激素（TSH）的分泌，抑制甲状腺功能和5′-脱碘酶活性，激活T4的内环脱碘酶，导致外周组织中T4转化为T3减少，血清T3浓度下降，由T4转换而来的rT3增加；而且由于危重病患者营养状况差，白蛋白低，甲状腺素结合球蛋白、甲状腺运载蛋白可能降低，从而影响T4水平，加之各种炎性因子如白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α 等抑制 TRH、TSH、T3、甲状腺球蛋白、甲状腺素结合球蛋白的合成，导致T3水平下降［11]。疾病的严重程度一般与T3降低的程度相关，疾病危重时也可出现T4水平降低，而TSH水平正常［12]。因此从甲状腺激素水平角度研究脓毒症诊疗逐渐被医学界所关注。

持续的应激状态造成机体能源物质大量消耗，机体呈现出一派虚弱表现［13]。血清T3主要参与机体的分解代谢，其水平的降低使机体能量代谢减慢，从而减少消耗以保护机体，故T3降低反映了机体内分泌系统对疾病的保护性反应，而其表现的机体低能量代谢与虚证具有共同的病理基础。有相关研究发现，低T3综合征中阳虚证占首位，得出血清甲状腺激素水平的变化有助于判断阳虚证型［14-16]。

本研究结果显示，T3、FT3、T4水平在虚实辨证中差异有显著性，且T3、T4水平与实证-虚实夹杂证-虚证呈负相关。这提示脓毒症时甲状腺激素水平随脓毒症危重程度改变，与虚实辨证发展相符合；虚证组和虚实夹杂证组FT3比较差异无显著性，说明机体一旦出现虚象证候，病情进展很快；FT4、TSH在虚实辨证中差异不明显，两者有降低趋势但统计学上无意义，提示符合脓毒症导致低T3综合征的特点。从而得出，检测血清甲状腺激素水平的变化有助于判断虚实证型，T3、T4水平越低，虚象越明显。与先前相关文献研究得出结论相一致［14-16]。

综上所述，SOFA评分可在一定程度上反应脓毒症病情程度，临床评估脓毒症危重程度可参考。脓毒症合并甲状腺激素水平异常患者T3、FT3、T4水平在虚实辨证中有区别，其中T3、T4水平与虚实证型呈负相关，可帮助判断脓毒症虚实证型，从而分阶段论治，具有一定的临床意义。宋麦芬等［17]按照Sepsis3.0诊断标准，采用回顾性研究方法，纳入189例脓毒症患者，分为虚证组（78例）和实证组（111例），比较两组病死率，结果显示虚证组病死率明显高于实证组。由此可知，临床若能及时发现脓毒症患者虚象症候，而不是等到厥脱之象，尽快予中医措施扶正固本，以截断脓毒症病势。

4 问题与展望

首先，本研究样本量相对不足且地域局限，一些规律可能没有发现；其次，甲状腺激素水平容易受近期服用药物，如糖皮质激素、呋塞米、胺碘酮、镇静药物、多巴胺类药物等的影响，由于ICU患者病情需要常常不可避免地要用到上述药物，故本研究结果及结论会受到影响；再者，Sepsis3.0已经问世，先前所阅文献脓毒症研究的入选病例均为Sepsis2.0，故作为本研究的参考基础可能有一定的局限性。期望今后大样本、多中心的临床科学研究，更全面地阐释脓毒症合并甲状腺激素水平异常的病机症候特点，从而使证型更加规范、全面和准确。

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