优思明及曼月乐对子宫内膜异位症的疗效比较

王海清，胡杏军，刘 芳，王 嵘，詹雪梅

(广东省江门市中心医院妇科，广东 江门 529030)

子宫内膜异位症(endometriosis，EMs)是具有生长功能的子宫内膜出现在子宫腔以外的其他组织内，临床主要表现为疼痛、月经异常、不孕等，严重影响患者生活质量[1]。目前该病无根治的方法，由于具有雌激素依赖性，而且患者要求保留卵巢激素功能，故药物治疗越来越受到广泛关注。屈螺酮炔雌醇(商品名优思明)可抑制病灶，缓解症状。左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS，商品名曼月乐)治疗内异症也有一定疗效。但两种治疗方法作用机制不同，不良反应也不一样。本研究比较了优思悦及曼月乐治疗子宫内膜异位症的临床效果，旨在探讨适合该病的保守治疗方法。

1资料与方法

1.1研究对象

选取2014年2月至2016年6月在江门市中心医院妇科腹腔镜保守手术的子宫内膜异位症的患者110例。入选标准：①年龄18～40岁；②首次手术治疗；③术后病理证实为子宫内膜异位症；④近期无生育要求；⑤了解研究内容并愿意配合随访。排除标准：①对雌孕激素过敏的患者；②伴恶性肿瘤、心肝肾等系统原发性疾病；③近3个月接受过激素治疗的患者；④血栓性疾病患者；⑤有其他内分泌、免疫系统及代谢性疾病的患者。110例患者充分知情同意情况下自愿选择曼月乐及优思明治疗，随机分为两组，两组患者基线资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2方法

1.2.1治疗方法

曼月乐组于月经第4～6天避开月经最多时间放置左炔诺孕酮宫内节育环(含左炔诺孕酮52mg，有效期5年)。严格按规定操作，术后检查位置正常。优思明组月经第1天开始每天1片，周期服用28天(每片含炔雌醇30ug和屈螺酮3mg)，连续治疗6个月。

1.2.2观察指标

所有患者在治疗前及治疗后6个月进行随访，详细记录痛经程度、月经量、B超测量子宫体积及抽血检测癌抗原(cancer antigen 125，CA125)水平。询问并记录有无阴道不规则流血，月经情况、乳房胀痛等不良反应情况。

1.2.3观察标准

①疼痛程度的量化标准采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)进行疼痛评分，分为0～10分。0分：无痛；3分以下：微疼痛；4～6分：疼痛影响睡眠，但尚能忍受；7～10分：疼痛难忍，影响食欲、睡眠；②月经量采用统计患者使用同一款卫生巾的数量，根据湿透1片卫生巾为10mL，计算得出月经量；③阴道超声测量子宫长、横、前后径的乘积(cm3)得出子宫体积；④每次复诊时空腹抽血检测血清CA125水平;⑤体重增加：指较前体重增加>2.5kg者。

1.2.4判定标准

两组经治疗6个月后复诊。①有效：疼痛明显减轻或消失，不需服止痛药，工作生活无明显影响；月经量减少或恢复正常，经期缩短明显。周期基本规则；子宫及病灶缩小或无明显增大，CA125下降至35U/mL以下；②无效：疼痛无减轻，甚至继续加重，月经情况无明显改善；子宫及病灶无缩小或继续增大，CA125大于35U/mL。

1.3统计学方法

2结果

2.1曼月乐放置后的情况

在62例放置曼月乐患者中，有2例患者发生环脱落；32例3个月内出现阴道不规则流血，对症治疗后30例好转，2例要求取环，不再作为研究对象；3例发生环下移，重新还纳后继续观察；2例出现闭经；2例出现轻微的乳房胀痛，不影响治疗及观察。共58例完成随访。

2.2两组治疗前后监测指标比较

两组治疗后痛经强度评分较前下降，月经量较前减少，CA125水平下降，与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)；子宫体积较治疗前稍缩小，但差异无统计学意义(P>0.05)；组间比较各项指标差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后监测指标比较

注：@与治疗前比较P<0.05。

2.3两组患者治疗前后效果比较

曼月乐组治疗后痛经缓解率62.06%，月经改善56.89%，子宫体积缩小27.58%，CA125下降48.28%；优思明治疗组则分别为66.67%、52.08%、25.00%、50.00%。两组患者治疗各项指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后效果比较[n(%)]

2.4不良反应

曼月乐组月经异常发生率55.17%，较优思明组(16.67%)明显升高，少数出现体重增加、乳房胀痛、痤疮等，两组不良反应发生率比较差异有统计学意义(χ2=10.48，P<0.01)见表4。两组治疗期间均未出现肝功能异常。

表4 两组患者治疗后不良反应事件比较[n(%)]

3讨论

3.1优思明对子宫内膜异位症的治疗作用

屈螺酮炔雌醇(商品名优思明)在体内抑制卵巢功能是内异症治疗的基础[2]。本研究采用优思明治疗6月，复查发现患者痛经程度、月经异常均较前明显缓解，差异有统计学意义(P<0.05)。陈继明等[3]认为低雌激素环境可下调子宫内膜细胞的增殖能力，加速细胞程序性凋亡。孕激素使异位内膜萎缩，可降低神经活性。而连续的药物影响造成了持续、恒定的激素内环境，减轻炎症状态，缓解疼痛[4]。优思明所含的屈螺酮是接近天然孕酮活性的孕激素，生物活性更强，含炔雌醇量较低，对雄激素受体几乎无亲和力，避免了由于雄激素活性引起的对脂代谢和皮肤的不利影响。本研究提示治疗6个月复查痤疮、水钠潴留等并发症的出现均不明显。

3.2曼月乐对子宫内膜异位症的治疗作用

左炔诺孕酮宫内缓释系统(曼月乐)是一种高效、局部释放孕激素的新型宫内节育系统，每天定量释放20μg的左炔诺孕酮，持续5年时间，克服传统药物长期口服、耐受性差、副作用大的缺点[5]。微量孕激素作用于子宫内膜局部，在有效避孕同时能治疗EM[6]。本研究提示，曼月乐组治疗6月后，月经量较前明显减少，2例出现闭经，腹痛情况明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。其原因可能是曼月乐造成局部高效孕激素抑制细胞增生及雌激素受体在内膜的表达，直接抑制并诱使子宫内膜萎缩，发挥减少月经量的作用[7]。并且左炔诺孕酮可直接作用于病灶，使异位病灶萎缩而缓解痛经症状[8]。此外高效孕激素的直接和间接作用导致月经量减少、痛经症状缓解，该信号反作用于腺体，使内源性前列腺素、血栓素分泌减少，进一步缓解痛经[9]。研究提示孕激素可使周围增生肥大的平滑肌纤维萎缩，从而使子宫体积缩小[10]。本研究发现治疗6个月后子宫体积较前缩小，但差异无统计学意义(P>0.05)。考虑与治疗时间较短相关，延长观察时间，可能效果明显。需要进一步随访来证实。

3.3优思明及曼月乐治疗对血清CA125的影响

CA125是来源于体腔上皮细胞的一种糖类抗原，在间皮细胞广泛分布。由于与子宫内膜的发育密切相关，故在子宫内膜异位症患者体内水平偏高。本研究发现，两组患者治疗6个月后复查，血清CA125水平较治疗前均明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。CA125水平下降，可能与抑制异位内膜生长有关。两组患者治疗效果相当，差异无统计学意义(P>0.05)。

3.4优思明及曼月乐对子宫内膜异位症治疗的效果比较

本研究提示优思明组治疗后其月经量减少、痛经减轻及CA125水平变化与曼月乐组比较效果相近(P>0.05)。但曼月乐环使用后出现阴道异常流血，发生率高达55.17%，必要时须取环症状才可好转。原因可能为内膜局部压迫损伤、血管脆性增加等。节育环脱落率3.23%，与宫腔深度密切相关[11]。故放环前应和患者充分沟通，接受后方可开始治疗。优思明组月经异常出现率仅为16.67%，发病率明显下降。且无节育环脱落等风险。其他并发症二组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3.5优思明及曼月乐在子宫内膜异位症治疗中的应用价值

子宫内膜异位症治疗要求根据病灶情况、患者年龄、对生育的要求等采用个体化的治疗方案。本研究结果证实，优思明及曼月乐对子宫内膜异位症的治疗均有一定疗效，可根据患者的具体情况选择性地选用治疗方案。由于口服药停用方便，对于有生育要求的患者可使用优思明。而对于无生育要求的患者可使用曼月乐治疗，较为经济、方便。今后将通过更多的临床资料积累，进一步完善内异症的个体化治疗方案选择及远期效果观察。

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