围绝经及激素替代治疗对免疫功能影响的研究进展

周 杨，陶敏芳

(上海交通大学附属第六人民医院妇产科，上海200233)

围绝经期妇女由于卵巢功能衰竭，雌、孕激素水平下降，细胞、体液免疫功能也呈现衰退趋势。自Basedovsky于1997年首次提出神经-内分泌-免疫网络学说后，很多学者认为围绝经期免疫功能改变的始动因素即为该网络的变化。随着激素替代治疗(menopausal hormone therapy，MHT)的广泛应用，其对(围)绝经妇女免疫功能的影响也日益受到人们的关注。MHT能否重塑免疫网络良性平衡，从而有效调控免疫衰老值得深入研究。本文旨在通过文献复习，探讨(围)绝经及激素替代治疗后妇女外周血T细胞亚群失调、CD4+T细胞亚群偏移极化、协同刺激信号分子表达及急性期反应蛋白炎症免疫指标的变化，对于了解(围)绝经和激素替代治疗对于免疫细胞稳态的影响以及提高绝经妇女生活质量均有重要意义。

1围绝经与免疫功能

1.1围绝经妇女T细胞亚群失调

淋巴细胞是机体免疫防御系统中的重要组成部分之一，根据表面CD(cluster of differentiation)分子表达主要分为两个亚群，CD4+T辅助性淋巴细胞亚群(T helper cell，Th)，CD8+T抑制性淋巴细胞亚群(T suppressor cell，Ts)，二者相互协调、制约，共同调节机体免疫稳态，CD4+/CD8+T一旦失衡，会导致不适当的免疫反应和病理状态。Kumru等于2004年发现通过检测17名女性绝经前及手术绝经后的免疫指标，发现手术绝经后30天较绝经前外周血CD4+/CD8+T比值降低。Shao等[1]研究发现与绝经前相比，手术及药物绝经年轻小鼠，及自然绝经年老小鼠CD4+/CD8+T比值均降低，但自然绝经年老小鼠比值下降更显著，提示雌激素缺乏参与了免疫衰老的发展。已证实T细胞上存在雌激素受体，(围)绝经期雌激素水平下降可直接影响T细胞增殖和亚群极化,是免疫抑制的重要表现，也是更年期妇女易于发生反复泌尿道，生殖道感染的重要原因，与骨质疏松、冠心病、动脉硬化等发生发展也有重要关联。

1.2围绝经妇女Th1、Th2、Th17、Treg细胞免疫网络失衡

迄今，CD4+T细胞至少证明存在4类不同亚群，Th1、Th2、Th17和Treg(T regulatory cell) 细胞[2]，分别分泌不同细胞因子，发挥不同免疫效应。Th1、Th2、Treg、Th17各亚群的平衡可维持机体的免疫稳态，失衡将导致疾病的发生。已有大量临床实验揭示与绝经前妇女相比，(围)绝经期妇女外周血中Th1型细胞因子IL-2(interleukin-2)，IFN-γ(interferon-γ)，TNF-α(tumor necrosis factor-α)的水平明显增高，而Th2型细胞因子IL-4(interleukin-4)的水平显著降低[3-5]，提示(围)绝经期妇女发生Th1/Th2平衡向Th1漂移现象，低水平雌激素促进Th1细胞分化，抑制Th2细胞分化(见图1)。T细胞亚群紊乱可能是削弱机体抵御胞外微生物抗感染能力的一个重要原因。Sallusto 等已于2009年证实Treg/Th17平衡失调与感染免疫、肿瘤免疫、自身免疫疾病、变态反应性疾病等发生有重要关系，而(围)绝经期雌激素下降对于Treg/Th17平衡变化是否有影响尚未明确(见图2)。一项动物实验报道去势大鼠和自然衰老大鼠Th17/Treg平衡均向Th17偏移[6]。Molnár等[7]研究表明IL-17A(Th17特征性细胞因子)在绝经后健康妇女中呈高表达，且与年龄呈正相关，而Malutan等[8]发现IL-17无明显差异。近年来有研究报道IL-17在(围)绝经后骨质疏松患者血清中呈高表达[9]， IL-17是否参与绝经后骨质疏松进程成为研究的热点。

图1绝经后Th1/Th2平衡向Th1漂移

Fig.1 Postmenopause Th1/Th2 balance shifted to Th1

图2绝经后Th17/Treg平衡向Th17偏移？

Fig.2 Postmenopause Th17/Treg balance shifted toTh17?

1.3围绝经妇女协同刺激信号分子变化

自Brestcher和 Cohn 提出并证实“协同刺激信号分子”后，越来越多研究者关注免疫应答中协同刺激分子的作用。作为目前研究较热的T细胞协同刺激分子，CD28～B7能促进T细胞活化增殖， CTLA-4～B7、PD-1～PD-L1抑制T细胞活化增殖。Shen等[10]发现绝经妇女T细胞表面PD-L1、PD-1的表达均出现了不同程度的下降，可能与雌激素降低，与T细胞表面的雌激素受体结合减少，导致协同刺激信号水平下降有关;2003年UbaldiV等研究显示CD4+CTLA-4和CD8+CTLA-4，导致Thl/Th2 细胞比值向Thl漂移,与绝经妇女向Th1漂移的结果一致。绝经妇女协同刺激分子与雌激素和T细胞亚群的变化是否存在规律尚需深入研究。

1.4 围绝经妇女急性期反应蛋白改变

人类C反应蛋白(C-reactiveprotein，CRP)是在机体受到急性炎症感染时由肝脏分泌的蛋白，又称急性期反应蛋白。超敏C反应蛋白(high-sensitivity CRP，hs-CRP)较CRP更灵敏，更容易检测。Silva等[11]研究发现绝经后女性较绝经前女性hs-CRP增高，绝经状态是hs-CRP升高的独立危险因素。然而hs-CRP的表达受多种因素影响，除了与绝经后妇女高血压、静态生活方式、代谢综合征相关，还有研究报道和健康绝经后妇女睡眠[14]，血清尿酸[15]呈相关性。HHs-CRP 受各种心血管危险因素及年龄影响，与绝经引起的雌激素下降是否独立相关需要扩大样本量且排除混杂因素来进一步研究。

补体是体液免疫中重要组成部分，也是急性反应期蛋白的一部分。补体C3、C4可以激活并释放促炎反应因子，侵犯血管内皮，增强炎症部位对免疫细胞的募集反应，与心血管疾病的发生发展相关。Muscari等于1995年研究表明女性体内C3补体含量显著高于男性，且C3补体水平与年龄呈相关性。一项流行病学调查显示绝经后比绝经前C3补体含量明显增高，而C4无此变化[16]，这些结果提示雌激素的改变可能参与补体系统的调节。

2激素替代治疗与免疫

2.1 MHT对于围绝经妇女T免疫功能调节

MHT对于改善绝经后妇女更年期症状、预防骨质疏松、动脉硬化、冠心病、阿尔兹海默症的疗效已受到肯定，根据2016绝经指南，MHT包括雌激素、孕激素、雌孕激素联合及替勃龙。替勃龙，一种具有雌激素、孕激素和雄激素作用的人工合成药物，在临床上广泛应用。尽管研究已证明内源性性激素可以对女性固有和适应性免疫产生影响，但关于外源性性激素对于围绝经妇女的免疫功能影响的了解还不够深入。一项荟萃分析报道经激素替代治疗后，CD8+T值下降，而CD4+T 值得变化有争议[3]。2001年Höll等研究报道雌孕激素结合治疗6个月(2mg/d雌二醇+0.15mg/d左旋炔诺孕酮)后，CD8+数量下降，CD4+/CD8+细胞比明显上升(P<0.05)。2004年Kumru 研究发现，对手术绝经妇女使用经皮激素替代治疗后(雌二醇，50μg/d)1个月后，CD4+/CD8+比例也有上升趋势，提示雌孕激素联合治疗和单独雌激素均能调节(围)绝经妇女T细胞亚群免疫平衡，改善绝经女性免疫衰老。而关于替勃龙对CD4+/CD8+T的影响尚未报道。已有研究表明CD4+T、CD8+T细胞、巨噬细胞上均表达雌激素受体(estrogen receptor，ER)，雌激素与雌激素受体结合，雌激素二聚体再与胞内雌激素反应元素结合，影响T细胞亚群的表达。

Kamada早在2001年报道，经激素替代治疗后,绝经妇女IFN-γ水平低于治疗前，而IL-4水平高于治疗前，IFN-γ/IL-4比值明显低于治疗前。而Mohamed等在2004年报道雌激素可以抑制Th1促炎因子，如IL-12、TNF-α、IFN-γ，而刺激Th2抗炎因子表达，如IL-10、IL-4、TGF-β。2006年Vural等也发现，绝经妇女经过雌孕激素短期治疗后，下调了Th1细胞因子(TNF-α、IL-1β)的表达。这些研究提示MHT能改善围绝经妇女Th1/Th2平衡向Th1漂移，促进Th1/Th2平衡。研究报道不论是去势老鼠还是健康绝经女性，经过替勃龙治疗14天后，TNF-α水平降低，提示替勃龙有抗炎作用，从长远角度可以预防心血管疾病。MHT可能通过多种途径影响Th1/Th2平衡。Gonsk于2006年发现IFN-1启动子区的-179T等位基因可产生类似于雌激素反应元件的结构，该结构可与ER二聚体结合。2011年Vassalle C等发现雌激素通过如黏附分子等化学物质，或直接对Th1/Th2型细胞因子分泌产生不同的影响。

Kumru的一项2008年随机对照试验报道经过雌孕激素结合短期治疗后，健康绝经妇女外周血TGF-β1(Treg特征性细胞)浓度较治疗前明显下降，而一项横断面流行病学调查发现有过激素替代治疗史的健康妇女外周血Treg表达升高[17]。Newcomb等[18]发现在给予去势大鼠经过雌孕激素结合治疗后，IL-17A表达上升。而关于替勃龙对Treg和Th17 细胞因子的调节尚未报道。早年间Polanczyk (2006年)，Wang(2009年)，Lepenies(2008年)等陆续报道雌激素介导的Th17/Treg平衡免疫调节是通过激活PD-1协同刺激分子通路来实现的。目前关于MHT对协同刺激分子的影响以及MHT与围绝经期妇女Th17细胞和Treg细胞关系的研究不多，其雌激素水平的下降及激素替代治疗后是否对影响协同刺激信号，Th17细胞和Treg细胞的浓度，以及这些改变是否与经期妇女免疫功能衰退有联系还需进一步探索。

2.2MHT对于急性期反应蛋白的调节作用

虽然MHT能够预防心血管疾病，但有不少研究发现MHT早期治疗可能增加心血管疾病和血栓的风险，hs-CRP、补体C3、C4在绝经后妇女血清中表达上升，炎症免疫因子的激活是否与其有关值得探讨。研究报道传统剂量MHT(2mg/d雌二醇和1mg/d炔诺酮)和小剂量MHT(1mg/d雌二醇和0.5mg/d炔诺酮)短期治疗后增加围绝经妇女hs-CRP浓度[19]。雌激素通过结合受体，从而减少免疫炎症因子的产生和聚集，妇女健康倡议(women’s health initiative， WHI)研究发现口服雌激素会增加hs-CRP浓度可能与肝脏首过效应有关。然而Wakatsuki于2004年的一篇研究报道中认为，尽管口服结合雌激素可以增加CRP浓度，但剂量由0.625mg减少到0.3125mg时，CRP水平不再增高。关于替勃龙能否增加hs-CRP浓度观点不一。Carranza等于2005年发现绝经妇女经过雌孕激素结合短期治疗后C3、C4补体在没有发生变化。另一项研究，Vieira等2009年报道绝经后系统性红斑狼疮稳定期妇女经过替勃龙治疗半年和1年后，C3、C4浓度没有变化。然而刘义等于2008年报道围绝经后妇女经过短期雌孕激素口服治疗后，C3、C4浓度明显高于对照组。原因可能在于C3补体启动区中包含雌激素反应元素；Sarvari于2010年的一项动物实验研究报道MHT能下调细胞外基质绝大多数基因、及补体C3，C4b基因，这些可能是雌激素对补体系统有直接的作用的机制。以上结论有待大规模前瞻性研究进一步证实。

3激素替代治疗在我国的现状

临床和实验观察都证实卵巢激素的缺乏和免疫衰老有密切的关系，并且可以通过MHT改善[20]。在我国，MHT自20世纪70年代开始应用于更年期综合征的治疗，并于90年代起开始关注与围绝经相关的老年退行性疾病。我们对于MHT的认识绝大多数通过国外的研究，专家认为激素替代治疗有一个时间窗口，在此期间治疗，心血管疾病的发生将降低，该时间窗口为绝经年限小于10年，不超过60岁[21]。目前国内缺乏大样本研究，已有的研究显示我国绝经激素治疗在2%左右[22]。我国妇女及医务人员对激素治疗的认识也是存在偏倚的，他们对于MHT的副作用尤为担心，依从性较低。近几年随着我国绝经妇女MHT研究的相继报道后，MHT的疗效受到了越来越多人的肯定，同时我们也意识到种族、环境、所患疾病敏感性的不同，MHT方案的选择必然有不同的要求。不同的MHT给药方式、用药时间和剂量需要根据每个妇女的具体情况来制定，MHT的个体化即用药前了解每个妇女的绝经的时间、基本健康状况及子宫内膜、乳腺、肝肾功能、血糖、血脂等，严格掌握其适应症、禁忌症，并定期随访，通过体检以及观察用药后存在的不良反应，及时更换有效方案，才能保证MHT安全性和有效性，对提高更年期妇女的生活质量有重要的意义。

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