糠酸莫米松联合氯雷他定治疗小儿变应性鼻炎的研究

李治美，胡光维，陆 波，谢亚萍

(1.舟山医院耳鼻喉科，浙江 舟山 316000；2.杭州市第一人民医院血液科，浙江 杭州 310008)

变应性鼻炎又称过敏性鼻炎，是慢性炎性疾病。我国变应性鼻炎发病率约为37.74%，该病发生率随着近年来环境气候等的变化呈现上升势态[1]。小儿变应性鼻炎是临床多发病和常见病，其是过敏原引起机体免疫系统产生免疫抗体出现的致敏，患儿再次接触该过敏原时其机体对过敏原有强烈的免疫反应，介质细胞因袭释放活性物质，引起患者鼻黏膜血管收缩，毛细血管通透性增加，血浆渗出，与此同时患儿腺体对胆碱能刺激反应增强，分泌过旺而引起鼻痒、鼻塞、流涕、喷嚏等临床症状[2]。糠酸莫米松喷鼻剂对鼻黏膜起直接作用，只发挥局部激素作用，生物利用度低，能长期使用，在正常治疗剂量下无全身性副作用，是目前治疗变应性鼻炎的有效药物之一。氯雷他定是目前治疗变应性鼻炎常用药，是第二代组胺H受体拮抗剂，能抑制炎症介质释放，维持肥大细胞稳定，抑制1型变态反应，在变应性鼻炎中有重要治疗作用。现代医学认为辅助性T细胞2(Th2)和辅助性T细胞1(Th1)失衡是变应性鼻炎发作的重要过程，Th2分泌白介素(IL)-10等细胞因子对鼻黏膜起作用，促使B细胞生成IgE，参与了变应性鼻炎的发生发展[3-4]。本研究分析了糠酸莫米松喷鼻剂联合氯雷他定治疗小儿变应性鼻炎的效果及对血清IL-10和IL-7的影响，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取于2016年5月至2017年12月在舟山医院耳鼻喉科治疗的小儿变应性鼻炎患儿共120例为研究对象，按不同治疗方法随机分为两组，对照组使用氯雷他定治疗，观察组在对照组的基础上加用糠酸莫米松喷鼻剂，共治疗5周。观察组：60例，男32例，女28例；年龄为3～11岁，平均(6.20±0.72)岁；病程1～5个月，平均(2.01±0.12)个月。对照组：60例，男30例，女30例；年龄为3～10岁，平均(6.14±0.63)岁；病程2～6个月，平均(2.02±0.09)个月。两组患儿上述资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究为前瞻性研究，获得医院伦理委员会批准。

1.2纳入与排除标准

纳入标准[5-6]：①患儿监护人对本研究风险及意义知情且自愿签署知情同意书；②诊断为变应性鼻炎，诊断标准为中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组、小儿学组推荐的《儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南(2010，重庆)》；③皮肤点刺试验发现至少1种吸入变应原阳性；④有典型变应性鼻炎症状；⑤年龄为2～12岁。

排除标准[7]：①近1个月有糖皮质激素或其它免疫制剂使用史；②伴有鼻息肉、哮喘、严重鼻中隔偏曲；③合并异位性皮炎或荨麻疹；④对本研究用药过敏或为过敏性体质；⑤合并严重肾、肝、脑、心血管、造血系统等严重疾病。

诊断标准[8]：症状为①鼻塞、鼻痒、清水样鼻涕、喷嚏等症状同时具备2项及以上，每天持续症状或累计症状为>1h；②有结膜充血、眼痒等眼部症状，严重者有“变应性敬礼”。体征为①常见鼻黏膜水肿、苍白；②严重者有变应性皱褶和(或)变应性黑眼圈。实验室检查中，血清特异性IgE为阳性和(或)皮肤点刺试验为阳性。具备以上临床表现(体征和症状)，并同时具备血清特异性IgE检测或皮肤点刺试验中的任何一项阳性可确诊。

1.3治疗方法

给予对照组患儿氯雷他定片(国药准字H20051125，10mg/片)口服，体质量≥30kg的患儿为每日1次，每次10mg；体质量<30kg的患儿为每日1次，每次5mg。治疗组在上述基础上给予糠酸莫米松喷鼻剂[国药准字H20113481，每瓶60揿，每揿含糠酸莫米松50μg，药物浓度为0.05%(g/g)]，每日1次，每鼻孔1喷。两组均治疗5周。

1.4观察指标

鼻镜检查及鼻炎症状评分[9]：①家族或个人过敏史、发作时症状典型、吸入物致敏原线索，各1分，共3分；②变应原皮肤实验至少一种为阳性，特异性IgE抗体阳性与皮肤实验和病史相符，每项2分，共4分；③检查鼻内部分泌物涂片，嗜酸性粒细胞为阳性者记1分。总分6～8分为常年变应性鼻炎；3～5分为可疑变应性鼻炎；0～2分为非变应性鼻炎。

治疗后取患儿静脉血，经ELISA法检测样本中IL-17和IL-10水平，酶联免疫诊断试剂盒由美国R&D Systems公司提供，酶标仪为Rayto RT-6100C型，严格按试剂盒说明书操作。疗效评估参考《儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南》[10]：经鼻镜检查鼻黏膜水肿消失，患儿流涕、鼻塞、喷嚏等症状完全消失，治疗后至少3个月无复发，判定为治愈；鼻镜检查鼻黏膜水肿缓解或基本消失，患儿鼻塞、喷嚏、流涕等症状明显缓解或基本消失，发作次数明显减少，判定为改善；治疗后鼻镜检查鼻黏膜水肿无改善甚至加重，临床症状无缓解甚至加重，判断为无效。总有效率=(改善例数+治愈例数)/总例数×100%。使用儿童鼻结膜炎相关生活质量问卷(RQLQ)量表评估治疗前后患儿生活质量，共5项，各项0～6分，分值越低则生活质量越好[11]。

1.5统计学方法

2结果

2.1两组治疗前后鼻腔检查及鼻炎症状情况

治疗前两组鼻腔检查及鼻炎症状评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后观察组鼻腔检查及鼻炎症状评分均降低，且均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

组别 治疗前 治疗5周后 鼻腔检查流涕喷嚏鼻塞鼻腔检查流涕喷嚏鼻塞观察组1.90±0.452.50±0.452.01±0.311.91±0.270.24±0.030.27±0.050.32±0.050.25±0.04对照组1.89±0.622.49±0.672.08±0.271.88±0.510.46±0.060.35±0.030.60±0.270.52±0.10t0.100.101.320.402725.0415.947.9019.42P0.91960.92370.18970.68790.00000.00000.00000.0000

2.2两组治疗前后血清IL-17和IL-10水平情况

治疗前两组患者血清IL-17和IL-10比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后观察组血清IL-17降低且低于对照组，IL-10升高且高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后血清IL-17及IL-10水平对比

2.3两组总体疗效及不良反应发生率

观察组治愈45例，改善14例，无效1例，总有效率为98.33%；对照组治愈30例，改善20例，无效10例，总有效率为83.33%，两组比较差异有统计学意义(χ2=13.02，P=0.0003)。

观察组出现2例鼻干，2例嗜睡，发生率为6.67%；对照组出现嗜睡3例，发生率为5.00%，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.35，P=0.5525)。

2.4两组患儿治疗前后生活质量情况

治疗前两组RQLQ各项评分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后观察组各项评分降低且低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患儿治疗前后RQLQ分值对比(分，

注：*为观察组内治疗前后的比较；**为对照组内治疗前后的比较。

3讨论

3.1小儿变应性鼻炎病情及治疗现状

小儿变应性鼻炎发病机制较复杂，影响因素多，目前普遍认为当变应原物质刺激机体时可生成IgE抗体，并与嗜碱性粒细胞(血液循环)、肥大细胞(血管周围组织)结合，若机体第二次受到变应原物质刺激时，IgE会与变应原物质发生特异性反应，从而大量释放激肽、组胺等化学介质，导致患儿血管通透性增加，毛细血管在刺激下出现扩张反应，引起消化道、呼吸道及黏膜等处的临床症状[12-13]。小儿变应性鼻炎对患儿身体发育、学习和生活均有较大影响。该病容易反复发作，治疗不佳可能出现鼻窦炎、支气管哮喘等并发症，导致患儿机体健康及生活质量受影响，因此提高治疗效果意义重大。然而患儿处于生长发育期，如何规范用药对其发育成长十分重要。传统抗组胺药物治疗小儿变应性鼻炎效果较差，且容易出现不良反应。目前糠酸莫米松喷鼻剂和氯雷他定是临床治疗小儿变应性鼻炎效果较好、安全性较高的药物。本研究分析了这两种药物联合应用的疗效及对患儿血清IL-10和IL-17的影响。

3.2糠酸莫米松喷鼻剂联合氯雷他定对小儿变应性鼻炎临床症状的效果

氯雷他定是近年来用于变应性鼻炎治疗的重要药物，口服后产生去羧乙氧氯雷他定(DCL)，能有效阻断H1受体，对免疫性炎症介质释放有抑制作用，能维持肥大细胞稳定性，从而拮抗1型变态反应。此外，氯雷他定含有氮取代基，该物质具有强极性，使药物亲脂性降低，从而避免抑制中枢神经，较以往抗组胺类药物不良反应少。氯雷他定不与心肌细胞脂质分子结合，从而避免了药物影响心肌细胞电生理，无心脏毒性，安全性高[14]。有研究者发现单一使用氯雷他定效果不如联合用药好，其中皮质类固醇激素类是常用联合药物[15-16]。本研究中观察组为联合用药，其治疗总有效率(98.33%)较对照组(83.33%)高(P<0.05)，且观察组不良反应发生率与对照组基本相当，并不增加不良反应。糠酸莫米松喷鼻剂是第三代鼻用皮质类固醇激素，能局部抗炎，缓解喷嚏、鼻痒、鼻塞等症状；经鼻给药能使药物以雾状形式直接包裹鼻黏膜，起效快，作用强，不良反应少；二药联合治疗能提高抗炎效果，减少嗜酸性粒细胞趋化性，减少中性粒细胞聚集，缓解黏膜水肿[17]。因此，治疗后观察组鼻腔检查及鼻炎症状评分均降低且低于对照组(均P<0.05)。

3.3糠酸莫米松喷鼻剂联合氯雷他定对小儿变应性鼻炎炎性因子的影响

Ⅰ型变态反应是该病主要发病机制，参与其发生和发展的炎性因子较多，包括中IL-10和IL-17。IL-17是重要促炎因子，对中性粒细胞聚集有诱导作用，能促进多种细胞成熟和分化，从而增加炎性反应，提高血液中炎性物质水平[18]。IL-10是具有抑制炎性反应的因子，对肥大细胞分泌、IgE产生均有抑制作用，能阻滞嗜酸性粒细胞趋化[19]。与健康儿童相比，变应性鼻炎患儿血清IL-17水平明显上升，IL-10水平明显降低，提示其炎性反应明显；而IL-17水平进一步上升，IL-10进一步降低则提示患儿病情加重，因此血清IL-17和IL-10是观察变应性鼻炎病情及疗效的重要血清指标。本研究中两组患儿治疗后IL-10水平均有所上升，IL-17均有所降低，提示两组患儿病情得到改善；而治疗5周后观察组血清IL-17降低且低于对照组，IL-10升高且高于对照组(均P<0.05)，提示观察组患儿病情缓解更明显。考虑是因为联合用药增强了抗炎效果所致。此外，IL-17和IL-10作为调控IgE的重要因子，其水平改善也说明其患儿机体的免疫状态有所恢复。通过本研究发现，观察组治疗后RQLQ各项评分较对照组低(均P<0.05)，考虑是因为联合用药效果更好，更快、更大幅度的缓解临床症状，改善了患儿机体舒适度和生活质量。

综上，糠酸莫米松喷鼻剂联合氯雷他定治疗小儿变应性鼻炎能显著改善IL-17和IL-10水平，有效缓解临床症状，改善患儿生活质量，其效果优于单用氯雷他定，安全性高，值得推荐。

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