分期支架成形术在治疗颈动脉重度狭窄中的应用

陈发军 李贵福 罗望池 朱吉祥 马朝晖 石尧 张佛明 李铁林

广东省中医院（广州510120）

近年来脑血管病已成为我国居民首要死亡原因，脑梗死作为脑血管病的常见病种，发病率和致残率高，颈动脉狭窄是导致脑梗死的独立危险因素［1］。近年来颈动脉支架术（carotid artery stenting，CAS）由于其微创性已逐步被人们广泛接受，而脑过度灌注综合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）作为其严重并发症之一，虽不常见，但一旦出现，很可能是灾难性的，有较高的病死率和致残率［2］。分期支架成形术是近年来提出的预防CHS的一种治疗方法，我中心自2012年7月至2017年6月采用该治疗方式治疗颈动脉重度狭窄患者，取得良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料经伦理委员会的批准，选择我中心2012年7月至2017年6月收治的颈内动脉严重狭窄接受分期支架成形术的患者共11例，男9例，女2例，平均年龄（69.36±11.11）岁，术前症状以短暂性脑缺血发作的有3例，急性脑梗死6例，头晕发作2例。术前NIHSS评分（1.18±0.23）、MRS（0.54±0.11），颈动脉彩超提示狭窄程度（70%～99%）10例，1例患者经DSA评估颈动脉狭窄程度90%，TCD提示责任血管侧血流速度峰值（40.O±23.6）cm/s，并均呈低搏动改变。

1.2 手术方法手术由从事多年脑血管介入治疗的医师在局麻下进行，术前至少3～5 d口服拜阿司匹林100 mg/d，硫酸氢氯吡格雷（波立维）75 mg/d，术前常规禁食。术中行心电图、血压、氧饱和度监测。一期手术中均使用小球囊预扩，11例患者中8例使用SV 3.0 mm球囊预扩，2例使用SV 4.0 mm球囊预扩，1例使用GATEWAY 2.75 mm球囊预扩；一期手术1例使用远端保护伞，二期手术在术后7 d左右进行，二期手术均使用血管远端保护伞，术中根据DSA情况选择球囊再次扩张狭窄处（SV及雅培球囊），并放置颈动脉支架系统（雅培颈动脉支架系统10例，WALLSTENT支架系统1例），手术过程出现心率、血压下降的予阿托品、多巴胺等对症处理。并进行术前、术后及术后30 d神经功能NIHSS、MRS评分。

2 结果

术中经DSA证实11例患者均为重度狭窄，前交通开放1例，后交通开放1例，但结构纤细。一期手术过程发生心率、血压下降的患者5例，无一例患者出现血栓事件，无一例患者出现头痛、癫痫、局灶性神经功能缺损及脑出血等症状。二期手术11例患者狭窄均完全纠正，术中出现心率、血压下降的患者2例，其中1例患者因栓子脱落引起视网膜中央动脉闭塞而出现视野缺损，无患者出现CHS相关症状。术后及随访30 d无一例患者出现过度灌注症状，术后NIHSS评分为（1.36±0.21）、MRS评分为（0.63±0.22），术后30 d随访NIHSS评分为（1.18±0.20）、MRS评分为（0.45±0.23）。术前、术后及随访30 d患者NIHSS、MRS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。采用图片形式展示手术过程1例，见图1。

3 讨论

动脉粥样硬化是缺血性卒中的主要原因，颈内动脉起始端是动脉粥样硬化的好发部位，与缺血性脑卒中密切相关。CAS的安全性及预防卒中的有效性得到广泛的认可，可明显改善颈部及颅内血流状态［3］，脑血流量的增加超出短时间内脑血管的调节能力的恢复而出现的一些系列综合征，如头痛、癫痫、局灶性神经功能缺损及脑出血等，即CHS。国内外报道发生率约1.4%左右，脑出血发生率为0.74%［4］，在颈内动脉极重度狭窄CAS术中，CHS的发生概率更高，评估CHS的发生概率及预防CHS显得尤为重要［5-6］。文献报道CHS的防治方法有围手术期严格控制血压、脱水等，其中分期颈动脉支架术是近年来提出的一种新的防治方法，从理论上讲，分期颈动脉重建对血流动力学的抑制以及术后高灌注的影响较小，更为安全［7-9］。本组11例患者均为重度狭窄，部分患者达到极重度狭窄，采用了分期颈动脉支架术，有效地避免了CHS，充分说明了分期支架术对重度狭窄CHS的防治作用。

在具体分期手术实施过程中，笔者使用TCD评价术中术后MCA的血流速度：较之术前MCA血流速度增加100%以上，这是发生CHS最早、最敏感的指标［9-11］。笔者在诊断中除了把TCD作为预测CHS发生的方法，还结合了MRA及DSA对侧支循环进行了评估，可以看到患者前后交通的开放情况，本组病例均为侧支循环差，短期内分流的情况差，发生CHS概率明显增高，因而分期治疗显得尤为重要。11例患者一期手术中球囊的选择＜4 mm，球囊扩张后不会造成大的血流量入颅，使得手术更具有安全性。

术后1周往往是过度灌注综合征的危险期，对于二期手术时期的选择既往文献报道不一［11-12］，笔者选择7 d后进行二期手术，给予了脑血管充分的自我调节时间，同时避免了等待时间过长，导致血管挛缩回原始状态及再狭窄。本组患者术前、术中、术后的相关临床表现充分地说明了笔者评估的到位及分期手术的安全性。

在一期手术中，笔者的经验是尽量少使用血管远端保护装置，部分患者血管已极重度狭窄，保护伞通过困难，容易造成斑块损伤，导致血栓事件发生，可采用单纯微导丝通过狭窄处，本组11例患者一期手术中仅有1例患者使用了保护伞，并未发生血栓事件，说明了其安全性。

图1 分期支架成形术-手术前后Fig.1 Pre-operative and post-operative

综上所述，CHS作为CAS严重并发症之一，在充分的评估下，分期支架成形术是一种安全的手术策略，能够防止CHS，值得临床推广。

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