关节镜下肩袖修复术后早期与延迟被动运动的疗效比较

郭锐 王华军 董云 杨勇 关浩 郑小飞

1河北医科大学附属邢台市人民医院（河北邢台 054001）；2暨南大学第一临床医学院，暨南大学附属第一医院骨关节外科（广州 510630）

肩袖损伤是中老年人的常见疾病，50岁及以上人群发生率为13%，80岁以后，发生率更是高达50%［1］。随着关节镜技术的进步，肩关节镜下肩袖修复术已逐渐取代开放手术。目前关节镜下肩袖修复有多种手术技术可供选择，从一开始的单排固定、双排固定技术，到最近几年的双排缝合桥技术，均取得不错的临床结果［2-4］。然而，尽管关节镜技术得到长足的进步，关节镜下肩袖修复术后仍有一定的失败率。肩袖修复术后的康复方案及肩关节开始运动的时间直接影响术后的肩袖愈合，但目前相关研究尚少。肩袖开放修复后的传统康复方案包括肩关节早期的被动运动，以防止关节粘连甚至僵硬［5-6］。即使采用肩关节镜微创手术，仍存在一定肩关节僵硬风险，因而有学者主张早期进行康复锻炼。出于对肌腱愈合的关注，术后采取固定的延迟康复方案也得到部分学者的认同［7-8］。因此，本研究旨在比较关节镜下肩袖修复术后早期与延迟被动运动对关节活动度、关节功能及肩袖再撕裂的影响，探讨关节镜下肩袖修复术后最佳的康复方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料以我院骨科2015年7月至2016年8月收治的84例中、大型肩袖损伤患者为研究对象，其中男41例，女35例；年龄47～69岁，平均57.9岁。根据随机数字表将患者随机分为早期被动运动组（A组，43例）及延迟被动运动组（B组，41例）。纳入标准：（1）肩袖损伤患者经服用消炎止痛药物、外用药物、物理治疗等保守治疗1个月后肩关节仍明显疼痛，保守治疗无效；（2）查体及核磁共振诊断为全层撕裂；（3）术中测量为中型或大型肩袖撕裂；（4）同意参加本研究，且临床随访时间达12个月及以上。排除标准：（1）既往该侧肩关节曾行手术治疗；（2）术前肩关节僵硬（定义为被动上举＜100°或被动外旋角度丢失＞50%）；（3）盂肱关节骨关节炎；（4）术中发现小型撕裂或巨大撕裂；（5）合并盂唇损伤；（6）臂丛神经损伤。根据DeOrio和Cofield的分类［9］，术中从后侧入路用带刻度的探钩测量撕裂部肱骨头足印区域前后径大小，将肩袖撕裂分为小型（＜1 cm）、中型（1～3 cm）、大型（3～5 cm）、巨大型（＞5 cm）。所有患者均采用双排缝合桥技术。

1.2 手术方法采用插管全麻，沙滩椅位。关节镜自肩关节后方进入，先后检查盂肱关节、肩峰下间隙。以消融电极、动力系统清理关节腔及肩袖组织，显露肩袖足印区并处理成新鲜骨床，探钩测量裸露足印区前后径。选择4.5 mm或5.0 mm内排带线锚钉，在软骨边缘置入内排锚钉。使用过线器穿过肩袖，根据肩袖张力及骨床大小确定进针点到肩袖断端边缘距离，一般10～12 mm。肩袖上打结，将肩袖断端近侧固定于骨床内缘，将已打结各线尾端穿入外排锚钉，拉紧后外排锚钉拧入肱骨大结节外缘0.5 cm处，并将肩袖断端压紧于肱骨大结节骨床。根据肩袖撕裂大小置入合适数量锚钉。肩峰下如有撞击表现则同时行肩峰成形术。

1.3 术后康复早期被动运动组术后第1天即开始进行肩关节康复锻炼，包括各个方向的被动活动、划圈、钟摆训练，肩关节周围肌肉等长收缩练习，以及肘关节、腕关节及手的主动活动锻炼，肩关节被动活动在肩平面以下。术后第2周即开始主动助力活动锻炼，使用大圆枕等器具进行辅助的主动伸屈锻炼，并逐渐加大肩关节被动活动范围。术后第4周开始肩关节各方向的主动活动，术后第8周开始肌力锻炼及抗阻锻炼。

延迟被动运动组术后外展枕固定肩关节于外展20°、内旋30°，肩关节仅进行被动划圈、钟摆训练，以及肘关节、腕关节及手的主动活动锻炼。术后第6周开始肩关节各个方向的被动活动，第8周开始主动助力活动锻炼，并逐渐过渡至各方向的主动活动。术后第12周开始肌力锻炼及抗阻锻炼。

1.4 观察指标及功能评价分别在术前、术后第3、6、12个月对两组患者进行肩关节活动范围、疼痛程度和肩关节功能评定。采用视觉模拟评分（VAS）评价患者肩关节疼痛程度；测量肩关节前屈、外旋角度评价肩关节活动范围；采用美国肩肘外科医师（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）评分系统及美国加州大学洛杉矶分校（University of California at Los Angeles，UCLA）评分系统评价肩关节功能。并根据患者肩关节疼痛、功能恢复情况及MRI评价肩袖再撕裂情况，统计末次随访肩袖再撕裂率。所有患者均采取盲法评定。

1.5 统计学方法使用SPSS 20.0统计分析软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料采用χ2检验，两组数据间比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况早期被动运动组38例患者获得随访，随访率为88.4%，平均随访时间18.6个月（12～25个月）；延迟被动运动组38例患者获得随访，随访率为92.7%，平均随访时间17.8个月（13～25个月）。两组患者性别、年龄、病程、体重指数等一般资料比较，差异无统计学意义（表1），具有可比性。

表1 两组患者一般情况比较Tab.1 General information of patients in two groups

2.2 VAS疼痛评分在手术治疗前，2组患者均有明显的疼痛，并且2组患者在术前VAS功能评分比较差异无统计学意义。手术治疗后，2组患者肩关节疼痛情况均明显缓解。在各个随访点，2组患者VAS评分比较差异均无统计学意义（图1）。

图1 VAS疼痛评分Fig.1 VAS pain scores

2.3 肩关节活动度在手术治疗前，2组患者的前屈上举及外旋活动度差异无统计学意义。术后2组肩关节活动度均有不同程度的改善，其中在术后3个月早期被动运动组的前屈上举及外旋活动度大于延迟被动运动组，两者间的差异具有统计学意义（P＜0.05，图2）。

图2 肩关节活动度Fig.2 Range of motion

2.4 ASES评分在手术治疗前，2组患者的ASES评分差异无统计学意义。术后2组肘关节ASES评分均有明显增加，其中在术后3月早期被动运动组的ASES评分大于延迟被动运动组，两者间的差异具有统计学意义（P＜0.05，图3）。

图3 ASES评分Fig.3 ASES scores

2.5 UCLA评分在手术治疗前，2组患者的UCLA评分差异无统计学意义。术后2组肘关节UCLA评分均有明显增加，其中术后3个月早期被动运动组的ASES评分大于延迟被动运动组，两者间的差异具有统计学意义（P＜0.05，图4）。

图4 UCLA评分Fig.4 UCLA scores

2.6 其他情况经术后至少12个月的随访，早期被动运动组有4例发生肩袖再撕裂，再撕裂率为10.5%，延迟被动运动组有3例发生肩袖再撕裂，再撕裂率为7.9%，两组再撕裂率比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者术后末次随访肩袖愈合情况Tab.2 The rotator cuff healing condition of two groups

3 讨论

近年来肩关节镜下微创修复肩袖已成为治疗肩袖损伤的标准术式，然而，无论是采取开放手术还是微创手术，仍有一定的由于肩袖再撕裂导致的手术失败率，据文献报道［10-11］微创修复的失败率介于13%～44%。肩袖修复术后腱-骨的成功愈合涉及许多因素，包括患者自身因素（年龄、损伤原因、肩袖撕裂大小及类型）、手术技术（骨床的准备、充分的肩峰下减压、合适的肩袖固定方式、准确的锚钉置入位置、牢靠的缝合和打结技术等等）、术后康复方案、肌肉脂肪变性和萎缩等等［5，12］。

肩袖的成功愈合，术后康复与手术技术同等重要。然而，当前学术界对肩袖修复术后肩关节的最佳康复方案仍未达成共识，文献中肩袖修复术后康复方案不一而足，有的术后3～6周内外展枕固定并制动，有的允许早期被动运动［3，13］。此外，允许运动的范围和方向也是各种各样。一些学者术后6周内限制患肢的过顶运动，以避免对修复结构造成损伤［14］；有学者将早期肩关节的外旋被限制在20℃以下，并建议根据术前患者因素及手术结果调整康复方案［15］。康复的具体方案也可以根据肩袖撕裂的大小来制定。ACOUSTIC和FLATOW建议对于较大的、回缩性的肩袖损伤，术后应用外展枕制动6周，而小的、稳定的撕裂其固定时间可相应缩短［16］。

术后肩关节的主动及被动运动对修复的肩袖施加压力，影响肩袖的愈合，甚至可能导致修复结构的失败。本研究结果表明，早期被动运动组发生肩袖再撕裂的病例数虽多于延迟被动运动组，但两组的再撕裂率差异无统计学意义，早期与延迟进行康复锻炼对肩袖再撕裂影响相当，早期进行被动运动锻炼不增加肩袖再撕裂的发生率。本研究结果与KEENER等人相一致，该研究对124例肩袖全层撕裂（中、小撕裂）患者修复术后进行了长达30个月的随访，发现早期被动运动组与早期固定组两组之间功能评分、主动运动、患肩力量及肩袖愈合率无明显差异。与术后早期固定组相比，早期被动运动组在功能恢复及肩袖愈合上没有明显的优势［7］。此外，CUFF 等［17］研究结果显示，早期固定组患者肩袖愈合率稍高于早期被动运动组（91%vs85%），但差异无统计学意义。目前的研究均显示关节镜下肩袖修复术后早期或晚期被动运动对肩袖的愈合/撕裂无明显影响，但以往研究均未考虑患者的年龄及肩袖撕裂大小。对于年龄偏大或肩袖巨大撕裂患者，其术后是否可行积极的早期康复锻炼仍需进一步研究。

关节僵硬是关节镜下肩袖修复术后最常见的并发症之一，其发生率介于3.1%～23%［18-19］，但对于关节僵硬的诊断则无统一的标准。肩关节僵硬与疼痛增加、较差的关节功能和生活质量密切相关［20］。一些研究发现早期被动运动（术后1周开始）可降低术后肩关节僵硬发生率，而也有研究发现较长的固定期（至少6周）不会增加术后僵硬的发生率［19，21］。此前已有学者提出关节镜肩袖修复术后早期进行被动运动，以减少粘连形成的可能。RAAB等［21］进行了一项前瞻性随机研究，发现对于女性和60岁以上肩袖损伤老年患者，修复术后早期进行连续被动运动对改善关节活动度及疼痛有所帮助。

本研究发现，术后3个月早期被动运动组前屈上举及外旋角度均明显大于延迟被动运动组，ASES评分及UCLA评分均大于延迟被动运动组，而术后6个月及术后1年两组关节活动度及功能评分相当，提示延迟被动运动组患者在术后短期内关节活动度及关节功能较差，而随着时间推移及功能锻炼，其关节活动度及关节功能逐渐得到改善。本研究结果与SARVER［22］动物研究相一致，在该动物模型中，研究员发现肩袖术后肩关节固定增加了关节僵硬的发生率，影响关节短期的功能结果。然而，这种关节僵硬是短暂的，在长期随访中关节活动逐渐得到改善。

本研究存在一定的局限性。首先，患者样本量相对偏少，可能导致偏倚。其次，术后肩袖的愈合和肩关节僵硬受多种因素的影响，包括糖尿病、吸烟、合并症、瘢痕形成倾向等，本研究未对混杂因素进行分析；最后，虽然本研究纳入病例均为中、大型肩袖撕裂，但本研究没有对肩袖撕裂大小进行分层，对研究结果可能造成一定影响。

综上所述，关节镜下肩袖修复术后早期与延迟被动运动均可获得相当的关节活动度及关节功能，而术后早期进行康复锻炼有利于关节活动度及功能的快速恢复，且不增加发生肩袖再撕裂的风险。

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